全人个体化发展评价记录表三.doc

全人(个体化)发展评估记录表三 姓名： 生日： 年 月 日 年龄： 岁 月 性别： 一.现有各发展领域功能性能力评估及动作(M)评分标准： 屈曲本体运动觉摆位测试：□(诱)坐20度摆位椅 □(诱)坐楔型垫 骨盆控制现有能力： 3.1□(诱)双手扶物高跪姿2秒(10个月) 3.2□(诱)独立高跪姿2秒(12~18个月) 3.3□(诱)独立向前跪走3步(18个月~2岁) 3.4□(诱、模)单手扶持各单脚半跪姿活动1下(2岁~2岁半) 3.5□(诱、模)单手扶持（物）交替半跪活动3下(2岁~2岁半) 3.6□(指) 独立向前跪走3步(2岁~2岁半) 3.7□(指、诱)独立倒退跪走3步(2岁~2岁半) 3.8□(指、模)独立交替半跪活动3下(2岁半~3岁) 3.9□(指、模)独立交替半跪活动及覆诵数数1~10下(有语言能力一心数用) (2岁半~3岁) 3.10□(指、模)独立交替半跪活动及覆诵发音数数1~10下(无语言能力一心数用) (2岁半~3岁) 3.11□(指)独立交替半跪活动及自主数数1~10下(2岁半~3岁) 3.12□(指) 独立交替半跪活动及诱导建立1~10数量概念(3岁~4岁) 下肢控制现有能力： 3.13□(指)独立各单脚稳定半跪姿站立起1下(3岁~4岁) 3.14□(指)独立交替半跪活动及正确对侧抬手、数数活动1~10下(一心数用) (3岁~4岁) 3.15□(指)扶地蹲姿2秒(3岁~4岁) 3.16□(指)独立蹲姿2秒(3岁~4岁) 3.17□(指)独立连续蹲站2次(3岁~4岁) 3.18□(指)扶地向前蹲走3步(3岁~4岁) 3.19□(指) 独立向前蹲走3步(3岁~4岁) 3.20□(指)独立向后蹲走3步(4岁~5岁) 3.21□(指) 四点爬姿正确对侧交替抬脚、手及倒数数活动10~1下(一心数用) (4岁~5岁) 3.22□(指)独立连续向前蹲跳2下(4岁~5岁) 3.23□(指)独立连续稳定原地及向后蹲跳2下(4岁~5岁) 3.24□(指)独立各单脚维持站立5秒(5岁~5岁半) 3.25□(指) 四点爬姿交替抬脚、手各维持10秒及正确倒数数活动10~1下(一心数用) (5岁~6岁) 3.26.□(指)独立各单脚原地连续跳5下及各维持5秒姿势控制并配合数数(一心数用) (5岁~6岁) 粗大功能性动作(M)评分标准： □如果达独立坐姿2秒之动作控制能力则动作(M)：1分 □如果达独立爬行3步之动作控制能力则动作(M)：2分 □如果达独立向前跪走3步之动作控制能力则动作(M)：3分 □如果达稳定独立行走3步以上之动作控制能力则动作(M)：4分 □如果达独立交替半跪活动3下之动作控制能力则动作(M)：5分 □如果达独立交替半跪活动及正确对侧抬手、数数1~10下(一心数用)之动作控制能力 则动作(M)：6分 动作(M)得分数： 分 二.构造能力与失衡肌肉张力分布评估： 1.障碍类型： □痉挛型(三型) □松弛型 □协调不良型(□共济失调型 □前庭敏感协调不良型) 2.障碍部位： □双瘫： □有明显两侧差异；□无明显两侧差异 □偏瘫 (松弛型)：□右侧 □左侧 □重复偏瘫(协调不良型)：□右侧 □左侧 3.神经前后侧紧张性反射分布： 高紧张性反射个案 □痉挛型（ □上弯下直 □上直下弯） 低紧张性反射个案 □松弛型 （□上弯下直 □上直下弯） □协调不良型（□上弯下直 □上直下弯） 4.构造失衡性肌肉张力分布： a.前后侧大肌肉群强势分布- □上直下弯 □全直-□直1 □直2（□直1） □直3（□直1□直2□直3） b.左右侧中小肌肉群强势分布- □上左 □上右