珠海基本医疗保险门诊特定病种.docVIP

《珠海市基本医疗保险门诊特定病种 管理办法》政策解答 第一部分 保障对象 一、珠海市基本医疗保险管理办法基本医疗保险参保人。 门诊病种是指诊断明确、治疗周期长、医疗费用高，并经市社会保险行政部门确定，由基本医疗保险统筹基金（以下统称统筹基金）按规定支付门诊医疗费用的疾病。 门诊病种分为两类：中额费用门诊病种高额费用门诊病种。 中额费用门诊病种目录中额费用门诊病种目录（明细见附件）: （一）结核病（活动型）。 （二）慢性阻塞性肺疾病。 （三）高血压（合并靶器官损害）。 （四）冠心病：心肌梗死、心绞痛。 （五）心脏瓣膜病：二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全。 （六）心肌疾病：扩张型心肌病、肥厚型心肌病、特异性心肌病。 （七）慢性心力衰竭。 （八）心律失常：慢性心房颤动（含心房扑动），持续性室性心动过速，心室颤动或心脏骤停幸存者，植入型心律转复除颤器（ICD）置入术后，原有基础心脏疾病发生频发、或多源、或多形、或成对室性早搏，或非持续性室性心动过速。 （九）慢性肾脏病。 （十）脑血管病：脑出血、脑梗死伴局灶性神经功能缺损症状和体征。 （十一）糖尿病。 （十二）多发性硬化。 （十三）重症肌无力。 （十四）帕金森氏病和帕金森综合症(震颤麻痹)。 （十五）多发性肌炎。 （十六）系统性红斑狼疮。 （十七）类风湿性关节炎。 （十八）运动神经元病(肌萎缩侧索硬化)。 （十九）强直性脊柱炎。 （二十）癫痫。 （二十一）慢性肝炎（中度及以上）。 （二十二）克罗恩病。 （二十三）溃疡性结肠炎。 （二十四）精神类疾病：精神分裂症、偏执性精神障碍、分裂情感性精神病、心境障碍(情感性精神障碍)、强迫症、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍。 （二十五）艾滋病。 额费用门诊病种目录高额费用门诊病种目录（明细见附件）: （一）难治性肾病。 （二）骨髓纤维化。 （三）再生障碍性贫血。 （四）肝硬化（失代偿期）。 （五）慢性肾功能衰竭（失代偿期）。 （六）恶性肿瘤（含恶性血液病）。 （七）造血干细胞移植术后第一年。 （八）肾移植术后。 （九）肝移植术后。 （十）血友病。 （十一）重型β-地中海贫血。 门诊病种药品目录 答：有。中额费用门诊病种的用药按《珠海市基本医疗保险中额费用门诊病种药品目录》执行。 中额费用门诊病种每社保年度支付限额中额费用门诊病种每社保年度支付限额5500元（含个人自付部分，下同）。 高额费用门诊病种每社保年度支付限额高额费用门诊病种每社保年度支付限额按以下标准执行： （一）难治性肾病、骨髓纤维化、再生障碍性贫血、肝硬化（失代偿期）、慢性肾功能衰竭（失代偿期）及恶性肿瘤（含恶性血液病，下同）每社保年度支付限额15000元。 （二）重型β-地中海贫血每社保年度支付限额30000元。 （三） 造血干细胞移植术后第一年及血友病每社保年度支付限额50000元。 （四）肾移植术后及肝移植术后每社保年度支付限额70000元。 选定的门诊病种费用结算机构发生的门诊病种核准医疗费用参保人在其选定的门诊病种费用结算机构发生的门诊病种核准医疗费用，统筹基金按以下比例支付： （一）中额费用门诊病种为60%。 （二）高额费用门诊病种为80%，其中基本医疗保险一档退休人员为85%。 参保人经认定2种（含）以上门诊病种的，其门诊病种待遇参保人经认定2种（含）以上门诊病种的，其门诊病种待遇按以下规定执行： （一）每社保年度支付限额及支付比例以限额高的一种为准。 （二）2种都是中额费用门诊病种的，每社保年度支付限额为7000元，支付比例按中额费用门诊病种支付比例支付。 门诊病种门诊病种原则上自认定之日起支付待遇，以下门诊病种除外： （一）造血干细胞移植术后第一年：自手术之日起支付。 （二）恶性肿瘤：自病种审核通过的社保年度起支付。 门诊病种审核通过的社保年度或门诊病种期满的社保年度，参保人可享受门诊病种待遇不足12个月参保人经认定享受门诊病种待遇的，其门诊病种年度支付限额按相应门诊病种的社保年度限额执行。其中，门诊病种审核通过的社保年度或门诊病种期满的社保年度，参保人可享受门诊病种待遇不足12个月的，按一个社保年度的支付限额执行。 经认定2种（含）以上门诊病种的参保人，有门诊病种期满的，该社保年度支付限额不变。 精神类疾病门诊病种参保人经认定精神类疾病门诊病种的，在其选定的门诊病种费用结算机构就诊，所发生的门诊病种核准医疗费用，在年度支付限额以内按以下规定执行： （一）仅认定精神类疾病门诊病种的，按基本医疗保险规定的住院支付比例支付。 （二）精神类疾病门诊病种伴其它门诊病种的，门诊病种核准医疗费用在5500元以内部分的，按基本医疗保险规定的住院支付比例支付；在5500元以上、门诊病种年度支付限额以内部分，按门诊病种支付比