新农合医疗机构申请书.docVIP

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2018-11-28 发布于江西
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新农合医疗机构申请书.doc

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新农合医疗机构申请书

附件 2012年度郑州市市级新型农村合作医疗定点医疗机构申请书申请单位申请时间郑州市卫生局填表说明一、“新型农村合作医疗管理机构”一栏是指医疗机构内部设立的负责新型农村合作医疗定点服务管理的机构。三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。四、申请市级新型农村合作医疗定点医疗机构应提供以下材料：（一）申请报告；（二）《医疗机构执业许可证》副本及复印件（三）2011年度新农合工作计划。目前承担定点服务的医疗机构还应包括2010年度工作总结；（四）上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊人次，住院人次，平均住院日，平均门诊费用，平均住院费用等）；（五）遵守新农合管理规定的承诺书；（六）参合农民就诊管理措施；（七）单价收费在200元以上的大型医疗仪器设备清单。单位名称机构代码法人代表所有制形式机构类别单位地址新型农村合作医疗管理机构主管领导联系电话联系人联系电话执业许可证号卫生技术人员构成总人数副高以上职称中级职称初级职称医生护士医技人员其他人员合计科室设置及病床数科室床位数科室床位数科室床位数申请内容法人代表签字 (申请单位印章) 年月日卫生行政部门审查意见（印章）年月日