ACS的抗栓治疗北京安贞医院吕树铮教授.ppt

一.ACS急性期的抗栓治疗 ACS急性期阶段PCI相关的抗栓治疗 抗凝治疗 抗血小板治疗 ACS急性期阶段非PCI（药物治疗）患者的抗栓治疗 ST段抬高ACS抗栓治疗 抗凝治疗 抗血小板治疗 非ST段抬高ACS抗栓治疗 抗凝治疗 抗血小板治疗 CLASS Ia （Ia 级推荐） 一旦出现UA/NSTEMI，需尽快在抗血小板治疗的基础上给予患者抗凝药物。 介入方案：证据级别A-包括依诺肝素和普通肝素； 证据级别B-包括比伐卢定和戊聚糖钠 b. 保守方案：药物选择可以是依诺肝素、普通肝素（证据级别A）或者戊聚糖钠（证据级别B），有效性已经确立。 c. 对于选择保守治疗的病人，如果有较高的出血风险，倾向于选择戊聚糖钠（证据级别B） 美国FDA最新批准了克赛STEMI适应症 ExTRACT-TIMI 25研究显示，无论病人做PCI与否，均能从依诺肝素获益;做PCI的病人，依诺肝素与普通肝素相比相对风险下降23% ESSENCE 研究依诺肝素与普通肝素相比，显著降低30天终点事件（死亡、MI和复发心绞痛），且14天时就已显现其优势 二.ACS长期管理中的抗血小板治疗 PCI长期管理中的抗血小板治疗 非PCI（药物治疗）ACS患者的抗血小板治疗 ACS患者更长期（＞1年）的抗血小板治疗 谢 谢! 2006年3月ACC公布了克赛里程碑研究ExTRACT-TIMI 25研究结果，2006年9月ESC公布了ExTRACT研究的PCI亚组分析结果。2007年4月ACC 又公布了女性和老年亚组的结果，女性和75岁以上老年STEMI患者也能从克赛治疗中显著获益。2007年5月18日美国FDA”绿色通道”批准了克赛STEMI适应症此申请仅用了不到6个月，FDA就没有任何疑义的批准了该适应症，因为这个试验人群众多，说服力强。因此，克赛是目前唯一拥有STEMI适应症的低分子肝素，克赛贯穿了包括UA/NSTEMI以及STEMI在内的ACS治疗始终。而法安明、速碧林均没有此类大规模研究,近3年也不可能有STEMI适应症，并且, 它们均缺乏老年患者应用的循证医学证据。 2007年5月18日 FDA批准抗凝药物克赛（依诺肝素钠针剂）用于急性ST段抬高型心梗（STEMI）患者的新适应症。FDA之所以做出上述批准，是基于一项里程碑研究ExTRACT-TIMI 25研究结果，该研究入选患者超过20000例，该研究主要结果已经在2006年4月6日的新英格兰杂志上发表。亚组研究结果还在陆续发表中。 “在STEMI患者治疗选择的评价方面，FDA的批准具有里程碑式意义，随着依诺肝素这一新适应症的批准，克赛治疗谱贯穿了包括UA/NSTEMI以及STEMI在内的所有ACS” 。 ACS长期管理中的抗栓治疗主要是抗血小板的治疗，今天我们主要讲的是包括4个方面：PCI长期管理中的抗血小板治疗、非PCI（药物治疗）ACS患者的长期以及更长期（＞1年）的抗血小板治疗和ACS长期管理中的抗栓治疗总结。 * 患者在度过了ACS急性期之后，他的长期血栓形成危险依然存在，如果不予以足够重视，将会为患者带来灾难性后果，甚至导致死亡。因此，对度过急性期后的患者给予及时、充分的抗栓治疗非常重要。 * 同急性期抗栓治疗一样，首先我们先讲PCI长期管理中的抗血小板治疗。PCI术后支架内血栓形成是临床常遇到的问题，抗血小板治疗是PCI治疗的重要辅助手段。 * 由于支架术患者血管内植入了异物，如果内皮细胞不能尽快完整地覆盖到支架的表面，那么内皮下物质暴露在血液中，会激活血小板的活化途径，形成非常严重的支架内血栓。一般来说，我们按照支架内血栓发生的时间可将其分为急性（24小时）； 亚急性（ 24小时～30天）； 迟发性（ 30天）；非常迟发性（ 1年）。 * 1992年～2003年间，从多项临床研究分析了裸金属支架的支架内血栓的发生情况。一般来说，裸金属支架平均血栓发生率为1.7%左右。 * BMS的支架内血栓中急性血栓占11％，亚急性血栓占64％，迟发性血栓占25％。可见，对于BMS而言，半数以上的支架内血栓为亚急性和迟发性。 * 既然BMS支架内血栓常为亚急性和迟发性，那么对患者的抗血小板治疗应维持多久呢？ CREDO研究从美国和加拿大近100个医学中心选取了2,116例PCI患者（1,053例服用氯吡格雷，1,063服用安慰剂），平均年龄61岁，随访1年。 CREDO研究显示，与已经接受良好治疗的患者相比，长期使用氯吡格雷可使PCI患者1年的心梗、卒中或死亡风险降低27％。且受益随着时间增加。该研究支持BMS后应用1年的氯吡格雷。