转诊表格与定点医院-亳州人民医院.DOCVIP

附：1、亳州市参保人员转诊转院申请表（样式） 2、亳州市参保人员异地治疗核对表 3、亳州市外转定点医疗机构名单 附件：1 亳州市参保人员转诊转院申请单 姓名 　 性别 　 年龄 　 电话 　 科别 　 床位 　 单位 　 病情摘要： 　 　 　 　 科室会诊意见： 　 　 　 　 　 　 目前诊断： 　 　 　 　 　 　 　 　 转往原因： 　 　 　 　 　 　 　 　 转往医院： 科主任签名： 　 　 　 　 床位医师： 　 　 　 　 年 月 日 年 月 日 患者或委托人意见： 　 　 　 　 签字： 年 月 日 参保单位意见： 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 年 月 日 定点医院审批意见： 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 年 月 日 医保经办机构报备： 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 年 月 日 附件：2 亳州市参保人员异