拖带技术Microsoft PowerPoint 演示文稿PPT.ppt

* * 拖带技术 赣南医学院第一附属医院心内二科 张古老 概述 拖带现象（Entrainment Phenomenon）又称心动过速的暂时性拖带现象，是指心动过速发生时，用高于心动过速的频率进行超速起搏，心动过速不存在保护性传入阻滞时，心动过速的频率升高到起搏频率，当超速起搏停止或起搏频率降低到原心动过速频率以下时，心动过速的频率降回到原来频率的现象称为拖带现象。 概述 可激动间隙：凡能被拖带的心动过速均为折返机制引起，并存在可激动间隙（excited gap）。 可激动间隙是指折返性心动过速的环形运动中，在折返波的波锋（wavefront）与波尾（wave tail）之间有一个总处于兴奋期或相对不应期，并且随时可以被激动的区域。 概述 因为心脏各部位（心房或心室）不应期长度并不一致，故可激动间隙的正常值在不同心肌组织中也不相同。多数情况时，心房不应期比心室不应期短，因此对周期相同的心动过速，心房肌可激动间隙更宽，外来心房激动容易打入折返环终止心动过速；相反，心室肌可激动间隙较窄。 可激动间隙总位于折返波波锋的前方，使折返激动的波锋随时可使前方组织激动，折返才能继续下去。如果可激动间隙被某些刺激侵入，使心肌可激动间隙除极后处于不应期，进而使波锋向前运动遇到不应期而使心动过速和折返激动均停止。 形成拖带的条件 （1）折返环内有可激动间隙，且不存在保护性传入阻滞，使起搏脉冲能打入心动过速的起源点； （2）拖带时，折返环路径和传导速度与心动过速时相同； （3） 进入心动过速折返环的起搏脉冲必须能使心动过速的频率加速到起搏频率。 拖带方法 应用连续超速起搏的方法可以进行心动过速拖带，并能测定拖带区。 l. 起搏频率 选择起搏频率时，有选择起搏间期或起搏频率两种方法。 （1）选择起搏间期：先确定心动过速的间期（ms），再选择比心动过速间期短10ms 的起搏间期起搏。起搏后观察能否拖带心动过速，然后将起搏间期再减10ms 进行起搏； （2）选择起搏频率：心动过速频率确定后，选择比心动过速频率高5ppm 的频率作为起搏频率。起搏后观察有无拖带，有效拖带后可把起搏频率再提高5ppm 进行起搏。 2. 起搏持续的时间 每级超速起搏持续时间2～60s。 3. 每级起搏递增的步长 当一级超速起搏有效拖带后，起搏频率升级后 可再次做拖带，升级的步长常选用5ppm 或－10ms（起搏间期递减）。 4. 拖带区的测定 为证实有无拖带现象，可进行1～2 级的超速起搏，心动过速确实能被拖带时，检查则可终止。测定拖带区时，应进行逐级超速起搏，直到超速起搏停止，心动过速也被终止时，说明拖带区已过。 拖带方法 5. 超速起搏部位的选择 进行拖带的起搏部位越靠近心动过速的折返环，引发拖带的机率越大；多数情况下，起搏部位与折返环部位在一个电心腔中（指双房单腔或双室腔），如心房起搏可以拖带房速、房扑，心室起搏可拖带室速。少数情况时，应用心房起搏也可拖带室速。 房室折返性心动过速的折返环包括心房及心室，因此，心房或心室超速起搏均可能拖带旁路参与的心动过速。食管心房调搏直接刺激食管壁，但可间接起搏左房，因此，折返性房速、房扑、房室折返性心动过速均可经食管心房调搏拖带。 房室结双经路引发的房室结折返性心动过速的拖带有些特殊，其折返环位于房室结内，心房肌和心室肌都不是折返的必需成分，但折返环有心房逆向传导路径，或心室顺向传导路径，因此，经心房或心室均能拖带之。 拖带机制 最早1977 年发现拖带时，仅仅只是描述了一个现象，但并不知道其内在的机制。直到1984 年，WaldoAL在一个室速的病例中，才真正阐明拖带的机制。该病例为手术后室速发作的患者，伴有1:1 逆向传导激动心房，提示通过起搏心房或许能终止室速，尤其是对于这种频率较慢（141bpm），且耐受性较好的室速。图3 示中央峡部的“8 字”折返表示室速折返环路，此图是第1 幅描述此类折返环路的示意图。图3A 中，图（a）表明自发室速波锋在折返环路中的传导路径；图（b）示略快于室速频率的心房起搏（150ppm），此时来源于起搏刺激的心室波锋能够打入折返环路的可激动间隙，并沿顺向和逆向两个方向向外传导。逆向波锋与前一跳的顺向波锋发生碰撞，在心电图上产生融合波；顺向波锋进入折返环路早，因此能够夺获折返环路，并重整心动过速至起搏频率。由于在折返环路中传导的顺向波锋，要直到它遇到下一跳的逆向波锋时才会出现阻滞，因此，在起搏过程中，心电图表现为固定融合的QRS 波。也就是说，心室是由两个不同来源起搏刺激的波锋同时激动，而心动过速的连续重整则是由每一跳的顺向波锋产生。 拖带的机制可总结为：用高于心动过速频率的起搏刺激引起心动过速拖带发生时，每次起搏刺激的顺向波锋重整心动过速至起搏频率，逆向波锋与前一跳的顺向波锋发生碰撞，甚至产生