他汀在ACS中的应用.ppt

他汀类药物在急性冠脉综合征中的应用 上海第二医科大学仁济医院 何奔 Why Statins? 急性冠脉综合征 不稳定心绞痛/非Q波心梗 一级预防、稳定和不稳定冠心病的结果 不稳定心绞痛:预后 和稳定心绞痛病人相比，不稳定心绞痛病人的近期预后更差 尽管在治疗上近来取得一定进展，但与稳定心绞痛相比，不稳定心绞痛发生死亡或非致命MI的相对危险性，在随访的第一年里要高一些 什么导致不稳定心绞痛病人的再发事件? 大多数病例存在罪犯病灶的进一步加重(Chen L et al. J Am Coll Cardiol 1996;28:597) . . .对此我们能做什么? 有效的治疗必须包括加强罪犯病灶的稳定 尽管一些治疗方法有一定效果，但对不稳定心绞痛来说，通常的药物和介入治疗有些让人失望 急性冠脉综合征反应病理生理学和治疗上的问题，与稳定心绞痛病人的预防事件或预防再狭窄有很大的不同 治疗急性冠脉综合征有潜力的其他方法 旧的 降低心肌耗氧量 溶栓 机械性血管重建 新的 改善内皮功能 抗炎治疗 抗血栓形成 血管成形术 降低胆固醇对急性冠脉综合征有益的机理 改善内皮功能 减少炎症 减少血小板血栓的沉积 循证医学证据 MIRACL PROVE IT A to Z When to initiate Statin therapy? MIRACL:填补治疗空白的研究 MIRACL研究目的 评估使用阿托伐他汀80mg/日对不稳定性心绞痛或非Q波急性心梗的患者，进行早期、快速、强化的降胆固醇治疗能否减少早期缺血事件的复发 MIRACL试验设计 MIRACL研究结果 MIRACL研究结果 MIRACL研究安全性－立普妥80mg与安慰剂基本相当 安慰剂 阿托伐他汀 (n=1548) (n=1538) 转氨酶升高 0.6% 2.5% (2次测定3xULN) 肌炎 0% 0% (2次测定 CPK 10xULN) 其它严重的副反应 8.0% 9.0% ESC上公布的PRINCESS研究*也提示： 早期开始他汀治疗更有益 How low should we go? PRavastatin Or atorVastatin Evaluation and Infection Therapy (TIMI 22) PROVE IT研究背景 使用他汀类药物降脂治疗可以降低心血管事件的危险性，但LDL-C降低的最佳水平仍未有定论 第一项在临床终点上两个他汀直接对比（head-to-head）的研究 由施贵宝和三共公司赞助 按照原设计，是非劣效（noninferiority）试验，目的在于证明普伐他汀40mg不比立普妥80mg差，而按照既往他汀类研究推断，PROVE IT研究4000例的病人数，2年的观察时间，很可能得出非劣效成立的结论 PROVE IT研究目的 PROVE IT试验设计 PROVE IT入选患者基线值特征 PROVE IT研究结果 PROVE IT研究结果 PROVE IT研究结果 PROVE IT研究结果 PROVE IT结论 与标准降脂治疗（普伐他汀40mg/日）相比，对近期有急性冠脉综合征的患者进行他汀强化降脂治疗（立普妥80mg/日），能更好地预防死亡和主要心血管事件的发生。 早期、持续地降低LDL-C至显著低于目前治疗目标值的水平（立普妥组： LDL-C中位数水平降至62mg/dl ）能使这些患者获益。 立普妥强效降脂在治疗早期（30天）即显示获益 80mg立普妥治疗将LDL-C降至明显低于AVERT、MIRACL和REVERSAL试验的水平，效果快而明显，且未见安全性问题 PROVE IT研究安全性－立普妥80mg与普伐他汀40mg基本相当 How should we get there? ESC上最新公布了A to Z研究Z部分的结果 支持高危病人强化降脂 提示在强化降脂药物上要有所选择 研究设计 与MIRACL和PROVE IT的比较 前4个月，类似MIRACL 整个试验，类似PROVE IT 主要终点未达显著性，但有趋势（降低11％） 随访4个月及4～24个月主要终点危险性比率评估 不良事件发生率 A to Z研究中不良事件发生率 对急性冠脉综合征患者强化降脂研究的比较 2004年7月12日Circulation杂志上发表NCEP报告，题为：新近的临床研究对NCEP ATPIII指南的影响 对2001年ATPIII提出更新建议 基于新近临床试验证据，ATP III不同风险人群LDL-C目标和开始TLC和药物治疗切点及建议干预 总 结 已经有充分证据说明，ACS患者应尽早使用他汀类药物（最迟在出院前） ACS患者作为