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南京医科大学药理教研室 汪红仪 第26章 治疗充血性心力衰竭的药物 四、治疗CHF药物的分类 1.增加心肌收缩力 ①正性肌力药 强心苷： 地高辛 非强心苷类正性肌力药：米力农、维司力农 拟交感神经药：多巴胺、多巴酚丁胺 2. 减轻心脏前后负荷 ② 利尿药：氢氯塞嗪、呋塞米 ③血管扩张药：硝普钠、硝酸甘油、 肼屈嗪等 3.调节神经-体液系统功能 ④ACEI抑制药 ⑤β受体阻断药 第二节 强心苷类(洋地黄类) 含义：是一类具有强心作用的苷类化合物 常用药：地高辛、洋地黄毒苷、毒毛花苷K 临床应用: 治疗心衰及某些心律失常 【体内过程】 与药物极性有关，而极性大小取决于甾核上的羟基数目。极性大而脂溶性小，常用药物脂溶性大小排序如下： 洋地黄毒苷（1个-OH）地高辛（2个-OH） 毒毛花苷Ｋ（3个-OH） 脂溶性大的药物，作用弱，起效慢，作用维持时间长。如洋地黄毒苷 属于长效类药物 脂溶性小的药物，作用强，起效快，作用维持时间短。如地高辛 属于中效类药物 A.加强心肌收缩性，舒张期相对延长 心脏的休息时间↑ 冠脉流量↑→心肌供血↑→心输出量↑ 静脉回流↑→ B.降低衰竭心脏耗氧量 决定心肌耗氧量的因素，主要有：①心室壁张力（与心室容积呈正比） ②心肌收缩力 ③心率 降低衰竭心脏的耗氧量 心衰时→心脏代偿性扩大→心室容积↑→心肌耗氧量↑ 心衰用药后→心肌收缩力↑→心脏体积↓→心肌耗氧量 ↓ C.增加衰竭心脏心输出量 心衰时→心肌收缩力↓→心输出量↓ →动脉系统缺血→反射性 交感神经兴奋→血管收缩→外周阻力↑→心输出量↓（恶性循环） 用药后→心肌收缩力↑ →心输出量↑→动脉系统血量↑→反射性 迷走神经兴奋→血管扩张→外周阻力↓→心输出量↑ 2).负性频率：减慢心率 CHF：心排血量 窦弓反射 交感神经 心率 心排血量 治疗量： 窦弓压力感受 交感神经 迷走神经 心率 3).对心肌电生理特性的影响 2、对神经和内分泌系统的作用 治疗量：兴奋交感神经中枢 中毒量：兴奋CTZ区 严重中毒：兴奋、精神失常 降低CHF患者血浆肾素活性(优点) 3、利尿作用 4、对血管的作用 收缩血管平滑肌 【临床应用】 1．治疗CHF 最佳适应症：伴房颤、房扑或心室率快的CHF 良好：瓣膜病、风心病、高血压、先心病、冠心病 效差：甲亢及严重贫血、机械阻塞的CHF 效差易中毒：肺心病、活动性心肌炎、严重心肌损伤 2.某些心律失常 房颤:减慢房室结传导, 增加隐匿性传导 房扑:缩短心房ERP，使房扑转为房颤，再治疗房颤 阵发性室上性心动过速： 迷走 【临床应用】 缓解或消除CHF症状，提高运动耐力，防止和逆转心肌肥厚，降低病死率 与利尿药、地高辛合用为治疗CHF的基础药物 不良反应：低血压、肾功能下降、呛咳等 二.血管紧张素Ⅱ受体(AT1)拮抗药氯沙坦（Losartan) 缬沙坦 (Valsartan)等 1.选择性阻断血管紧张素Ⅱ与受体的结合，对通过二个途径产生的AngⅡ（ACE途径或非ACE途径如食糜酶产生的）都有拮抗作用。 2.AngⅡ的促生长作用被抑制,故能预防及逆转心血管的重构。降低病死率和再住院率；而且不良反应少，不引起咳嗽、血管神经性水肿等。 三. 抗醛固酮药 醛固酮作用: 1.保钠排钾 2.促生长作用 3.抑制心肌摄取NA,诱发冠脉痉挛和心律失常,增加猝死的可能性. 应用 与ACE抑制药合用治疗心衰效果更佳 【临床应用】 主要用于扩张型心肌病 小剂量开始 +强心苷(消除负性肌力作用) 【注意事项】 注意观察 小剂量开始 合并用药 已被推荐为常规治疗用药 第六节 其他治疗CHF的药物 扩血管药 钙通道阻滞药 非苷类正性肌力药 三、非苷类正性肌力药 β受体激动药 磷酸二酯酶抑制药 （不宜作常规治疗用药） 第四节 利 尿 药 药理作用 排Na+、水，减少体液量，降低心脏前负荷 排Na+，减少Na+-Ca2+交换，减少Ca2+, 降低心脏后负荷 临床应用 轻度CHF：噻嗪类 中度CHF：口服呋噻米等或与噻嗪类和留钾利尿药合用 重度CHF、慢性CHF急性发作、急性肺水肿或全身浮肿者：静注呋噻米、布美他尼等 第五节 β受体阻断药 以往，因β受体阻滞药对心脏有抑制作用，故将CHF列为其禁忌证之一。1975年，Wagstein首先报道了β受体阻滞药对CHF和左室功能不全的治疗作用，提出了在心肌