医疗质量安全管理实施方案.doc

医疗质量安全管理实施方案 医疗质量安全管理实施方案(一)：医疗质量管理实施方案 　　东昌府人民医疗质量与安全管理和持续改进实施方案 　　医疗质量与安全是医院发展之本，是医院管理的核心，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为不断提高、完善医院标准化、规范化、科学化管理服务水平，确保医疗质量与医疗安全，保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定医疗质量与安全管理和持续改进实施方案。 　　一、 实施依据： 　　（一）卫生部《医院管理评价指南（2008年版）》 　　（二）卫生部《二级综合医院评审标准及实施细则》 　　（三）上级医政管理部门管理文件要求 　　二、指导思想 　　（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 　　（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 　　（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。 　　（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 　　三、管理体系 　　院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，由医院质量管理组织，包括医疗质量与安全管理委员会、临床路径管理委员会、医学伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、临床输血管理委员会、护理质量管理与安全委员会、继续医学教育管理委员会和医院学术委员会等，定期专题研究医疗质量和医疗 　　安全管理相关工作，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委员会、科室医疗质量与安全管理控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 　　（一）医院医疗质量管理委员会 　　医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医务科、护理部、院感办、门诊办、药剂科、质控科等为医院质量管理职能部门，根据本科室职责范围，在各专业管理委员会工作指导下开展全院各项具体工作。负责组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。 　　质控科作为专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。 　　1、医疗质量管理委员会职责 　　（1）在业务院长领导下，负责医院医疗质量与安全管理工作。 　　（2）开展医疗质量、医疗知识教育培训工作，定期举办医疗质量培训会，不断强化职工质量与安全意识，共同提高医疗质量管理水平。 　　（3）负责制定医院医疗质量评价标准及医疗质量检查操作程序，指导科室开展医疗质量管理工作，促进医疗安全。 　　（4）对医疗质量管理的发展趋势进行了解，建立严谨、科学的医疗质量评价方法。 　　（5）医疗质量与安全管理委员会根据实际情况每季度开一次会议，研究需要解决的主要问题。 　　（6）认真做好调查研究，做好质量分析，给院领导提供决策依据。 　　（7）负责医疗质量和安全管理知识的培训和宣传教育工作。 　　2、质控科工作职责 　　（1）负责医院质量与安全管理工作，协助监督、指导职能部门质量管理工作。 　　（2）负责制订并完善医院质量与安全管理方案，以及临床、医技科室、职能部门的质量与安全管理标准，逐步完善医院质量与安全管理责任体系。 　　（3）建立医院质量与安全监控指标，负责指标数据的收集和分析，建立医院质量与安全管理数据库，收集相关信息资料，为医院决策提供依据。 　　（4）负责医院质量管理方案实施情况监督、考核等工作。 　　（5）对医院质量改进及患者安全工作进行分析评价，及时反馈质量信息。 　　（6）每月汇总、分析、审核各职能部门质量考核结果，与绩效考核结合。 　　（7）负责组织季度、半年、全年质量检查及抽查工作，定期召开医院质量与安全管理工作会议，研究解决质量管理中发现的问题，促进医院质量管理的有效运行和持续改进。 　　工作方法： 　　按照pdca循环：工作计划、执行检查、反馈问题、督促整改进行医疗质量持续改进，循环进行持续提高医疗质量。 　　（二）科室医疗质量控制小组职责 　　科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职称相关人员3-5人组成，设科室质量管理员一名，负责科室医疗质量管理联