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肝纤维化的辅助诊断 肝纤维化(h e p a t i c f i b r o s i s ) 是各种原因所致的肝损伤在组织修复过程中的一种代偿反应 以细胞外基质(ECM)过量沉积为病理特征 由于炎症刺激导致机体发生修复反应，肝细胞发生持续、反复的坏死，大量纤维增生同时伴有纤维降解相对或绝对不足，细胞外基质在肝内大量沉积 它不是一个独立的疾病，而是许多慢性肝病的共同病理过程 病因 能引起慢性肝脏损伤的疾病基本上均伴有不同程度的肝纤维化 感染性（慢性病毒性肝炎，血吸虫病等） 先天性代谢缺陷（肝豆状核变性、血色病、α1-抗胰蛋白酶缺乏症等） 化学代谢缺陷（慢性酒精性肝病、慢性药物性肝病） 自身免疫性肝炎、原发性肝汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎 检测方法 肝活检病理学检查 影像学检测 血液学检查 肝活检病理学检查 是诊断肝纤维化的金标准 是明确诊断、衡量炎症活动度、纤维化程度以及判定药物疗效的重要依据 肝活检病理学检查——基本病变 汇管区纤维化 汇管区周围纤维化 窦周纤维化及窦毛细血管化 静脉周围纤维化 纤维间隔 早期肝硬化 其它, 不规则的纤维瘢痕 肝活检病理学检查——纤维化分期 根据胶原纤维沉积部位、范围、对肝结构破坏程度和对肝微循环的影响的大小将肝纤维化分为1-4期（S 1-4） S1：汇管区纤维化扩大,限局 窦周及小叶内纤维化 S2：汇管区周围纤维化,纤维 间隔形成,小叶结构保留 S3：纤维间隔伴小叶结构紊乱, （distortion）无肝硬化 S4：早期肝硬化 肝活检病理学检查——局限性 诊断误差 由于肝纤维化在肝内分布不均匀，而且肝穿刺组织仅占全肝的五万分之一，可造成诊断误差 因此强调肝活检标本至少15 mm，并包含6个以上汇管区 有研究表明：如肝穿组织为15 mm，肝纤维化诊断符合率为65%，如肝穿组织为25 mm，符合率为75%，因此主张不少于25 mm 肝活检病理学检查——局限性 患者依从性 肝活检是一种创伤性检查，穿刺后疼痛（24.6%)及其他并发症使半数左右患者不愿接受该项检查 探索以非创伤性检查替代肝穿刺活检成为当务之急 影像学检测 超声影像 CT和磁共振 超声影像——指标及表现 二维超声 肝纤维化的超声二维图像可表现为肝实质回声不均匀、粗糙甚至结节样改变，肝包膜也可呈现不规则或波纹状，边缘变钝，肝内静脉可以变细 变窄，胆囊壁增厚，脾脏肿大等 多普勒超声 在多普勒超声检测指标中， 门静脉血流速度及淤血指数、 肝静脉频谱波形、 门静脉侧支循环等指标对诊断肝硬化有重要的价值 超声影像——指标及表现 超声造影技术 有研究认为可将对比剂在肝静脉内出现的时间缩短、 峰值时间提前作为无创诊断肝纤维化的指标。但由于受造影剂的种类、 剂量、 推注方式及不同成像方式、 取样部位等多种因素影响而导致检测结果不稳定、 缺乏可比性, 因而其在临床的实际运用还需要进一步研究 超声影像——指标及表现 肝脏弹性 (硬度 )测量 是近年来受到广泛关注的一种无创诊断方法。其中 Fibroscan被认为可以快速、 定量估计肝纤维程度 ,并已在慢性肝炎患者中进行了大量验证,对其他病因所致肝纤维化的诊断价值也得到了初步验证 超声影像——局限性 在肝纤维化早期，肝脏的形态学和血流动力学改变不明显， 在超声下的声像学表现也不明显， 因此超声对早期肝纤维化的诊断意义有限 CT和磁共振 相对而言，超声检测价廉、便捷，而 CT和磁共振则不易受检查者的影响，并在显示肝脏整体解剖、毗邻关系及功能性检查方面有一定优势 CT和磁共振 肝硬化 肝叶增大或缩小，各肝叶比例失常；肝内密度或信号不均匀，肝内结节形成或合并肝癌；肝表面不规则，肝裂增宽，胆囊移位等肝脏形态学改变；脾肿大、门静脉系血管增粗、侧支血管扩张、腹水形成等门静脉高压征象 CT和磁共振 肝纤维化 肝左叶上下径和体积指数增大、肝表面波浪状改变和肝裂增宽、胆囊肿大或萎缩及囊壁增厚等肝脏形态学改变；以及脾脏前后径和/或厚度、脾门胃底静脉曲张及腹水形成等门静脉高压表现，均随着肝纤维化炎症活动度分级和纤维化程度分期的加重而显示显著性差异 血液学检查——血常规及凝血功能 血小板 随着肝组织纤维化进展，肝细胞产生血小板生成素减少。并由于肝硬化患者门静脉高压加重和体内分泌的内毒素，使血小板生成减少、破坏增加 凝血因子 当肝细胞坏死较严重时,凝血因子合成减少,清除组织凝血活酶和被激活的纤溶因子的能力也降低。另外,由于肝细胞的坏死导致维生素K的吸收、 利用、代谢发生障碍,依赖维生素K的凝血因子合成也随之减少 因此,血小板减少、凝血酶原时间或国际标准化比率延长可作为严重肝纤维化的预测指标 血液学检查——肝功能测定 研究显示,部分反映肝功能常规生化指标也与肝纤维化进程有不同程度的关系