单肺通气缺氧.doc

问题 1、 单肺通气对呼吸循环的影响 答：胸部手术开胸侧肺的萎陷或经单侧支气管插管进行肺通气，称为单侧肺通气或单侧肺麻醉。单侧肺通气较两侧肺通气量减少22%，SpO2下降1.2～3.6%，造成低氧血症，其机制为：1、 通气侧肺V/Q比值异常。　　侧卧位受重力影响下肺部血流多，纵隔和心脏重力压迫，加之膈肌上升，肺顺应性受影响，通气量减少，形成通气不足，血流偏多，VA/Q<0.8，通气不足发生肺小叶不张，残气量减少，PaO2下降。2、 非通气侧或开胸侧肺泡通气少或无通气而萎陷，而肺血流未相应改变（减少）。随时间推移，流经无通气肺的血流无氧供吸收，PaO2下降，未氧合血进入循环，造成静脉学掺杂，肺内分流（Qs/Qt）增加。肺泡低氧产生缺氧性肺血管收缩HPV)，使非通气侧血流减少转向通气侧而使静脉血掺杂减少，保持通气与血流比例尚可正常。吸入麻醉药、氨茶碱、异丙肾上腺素、肺血管扩张药或硝酸甘油、硝普钠等均有抑制HPV作用，使HPV反应时间延长甚至历时1小时以上，而使肺内分流增加伴低氧。低氧血症的原因? 导管位置不正确一旦发生低氧，首先须检查导管位置；? 通气不足；肺通气量、潮气量（ VT）大于 14ml /kg可使肺泡平均压升高，继之肺血管受压使肺血流返至萎陷肺VT小于8ml/kg可使气道闭合和肺内分流增加，潮气量不足可影响氧合.?OLV）对通气功能的影响：OLV时，术侧肺无通气，肺内分流增加，从而使 PaO2下降，通气侧肺的通气／血流（ V／Q）比值异常也是导致PaO2下降的原因之一，特别是侧卧位时，主于受重力影响，下肺血流多于上肺，故有利改善低氧血症，但由于剖胸后下肺不仅受纵隔和心脏重力压迫，而巳横隔抬高，下肺顺应性低于上肺，闭合气量明显增加，功能残气量减少，V/Q比值下降，如通气稍有不足，易发生肺不张，从而导致 PaO2下降；? 缺氧性肺血管收缩（HPV）受到抑制：无通气侧肺的HPV有利于减少分流，受许多因素影响，例如血管扩张药（硝酸甘袖、硝普钠等）及吸入麻醉药（氟烷、安氟醚、异氟醚及七氟醚等）均直接抑制HPV，通气侧肺吸入100％氧可促进非通气侧肺HPV；? 选用不合适的麻醉方法：如N2O麻醉时，主于吸入氧浓度较难提高，易致低氧血症。含氟类吸入麻醉药可通过抑制HPV及影响心排血量而影响PaO2。使用异氟醚可维持较高? PaO2，稳定麻醉状态下?⑥ 心排量的减少：开胸后的生理改变，手术操作及使用麻醉药等均可致心排血量的减少。? 非肺部手术（如食道或胸主动脉瘤等）低氧血症发生率高于肺部手术；右肺血液多于左肺约 10％，故右肺手术低氧气血症多于左肺。 2.低氧血症的防治 减少低氧血症发生的基础是尽可能缩短单肺通气时间,可选择性采取以下措施首先要保证双／单腔管位置的正确，除了常规用听诊呼吸音外，必要时使用纤维支气管镜检查定位和调整导管位置;通气侧肺吸入100％氧,注意调整肺通气量，一般潮气量为10ml/ kg，吸气平台不超过25cm H2O，呼吸频率以二氧化碳分压（PaCO2）正常为准. 改进麻醉技术，避免使用抑制 HPV药物。静脉麻醉药中不用异丙酚或阿芬太尼，而选用不抑制HPV的氯胺酮、芬太尼、普鲁卡因等；含氟类吸入麻醉剂以异氟醚影响 PaO2最轻，可以选用但不超过IMAC；无通气侧肺持续吹入纯氧，流量为1L／m in。上肺持续气道正压（CPAP），可以使上肺血流有一定氧合，同时增加血管阻力，使血流转向下肺，减少肺内分流，提高动脉氧合。通气侧肺使用 PEEP，改善 V/Q比值，但PEEP过高也可增加下肺的血管阻力，使无通气侧肺分流增加，影响 PaO2增加，一般将 PEEP控制在0.5kPa 以下即能满足需要。?双肺分别通气，上肺CPAP、高频通气或高频振荡通气，下肺PEEP。间断双肺通气：一般1h OLV后进行5min双肺通气，即可使? PaO2和PaCO2维持在正常范围内，而无需用 CPAP和 PEEP。肺切除时，尽快钳闭肺动脉，以杜绝分流。 麻醉选择?由于小儿先天性胆总管囊肿多伴有肝功能损害和部分凝血功能改变，对于有上述功能改变的患儿，不宜选用硬膜外麻醉，避免硬膜外血肿。而全身麻醉气管插管是较好的选择，麻醉药物选择不能选对肝肾功能有损害的药物。术中维持宜用异丙酚，麻醉深度可控性好，长时间应用不会蓄积，同时苏醒快。 术中监测? 术中密切监测血压、心电图、氧饱和度、尿量，有条件地监测中心静脉压，根据监测和术中出血情况及时调整输血、输液速度，同时可发现呼吸循环的变化，并及时处理，保证患儿的安全。 加强呼吸道管理? 小儿肺活量在胆囊垫升高时可下降，加上小儿常需先行基础麻醉，以上各因素均可影响呼吸。故在诱导及术中均应注意仔细观察，充分供氧，搬动患儿轻柔、缓慢， 麻醉深浅适宜。保护肝肾功能?部分患儿伴有肝功异常、