针刀治疗臀肌挛缩症.docxVIP

应用针刀闭合型松解术治疗臀肌挛缩症赵香花，张菊平，辛燏（小陇山林业实验局医院，甘肃天水741020）臀肌挛缩症是由多种原因引起的臀肌及其筋膜纤维变性、挛缩（尤以臀大肌为主）而致髋关节处于外展、外旋位，髋关节前屈、内收、内旋受限，临床表现出特有的步态及体征的临床症候群。自1969年Volederrama首次报道以来［1］，国内外文献资料记载很多，治疗上多以开放性手术为主，但治疗费用高、创伤大，故而针刀闭合型松解术在以外伤性和医源性所致的臀肌挛缩症中的应用成为研究的热点且颇具希望。一、临床资料1病例选择33例为本院2002年2月至2008年3月门诊或住院患者，入选条件：①臀部触及挛缩束带。②步态异常：双下肢呈外展外旋状，跑步时出现“跳步征”。③屈髋时有弹响。④重型患者在并膝位无法下蹲，两膝分开后才能下蹲，且臀部两侧凹陷，呈尖臀畸形，呈“蛙式位”腿下蹲。⑤X线检查，可见股骨颈干角大于130°，股骨小粗隆明显可见。2一般资料本组33例，男20例，女13例；年龄4～49岁，平均26岁；病程3～32个月，平均10个月；双侧22例，单侧11例。22例有反复多次臀部肌肉注射药物史，2例有臀部手术史，2例有既往臀部外伤史，1例为先天性髋关节脱位术后合并臀肌挛缩症，6例病因不清。3临床表现33例均有臀部挛缩束带（宽20～70 mm）和步态异常。15例出现髋部弹响；8例表现双膝分开，不能靠拢；4例出现“划圈征”；6例出现“蛙腿征”，即下蹲时呈外展外旋位，双膝分开，犹如蛙屈曲的后肢状。检查所见：臀肌萎缩，下蹲时臀部出现局限性凹陷或斜行的软组织凹陷带，触之可及与臀肌纤维相一致的硬韧挛缩束带或包块，有压痛。所有患者不能跷起二郎腿和仰卧，患肢中立位屈髋时有弹响；6例患者在并膝位无法下蹲，两膝分开后才能蹲下，且臀部两侧凹陷，呈尖臀畸形，患者呈“蛙式位”腿下蹲。4例患者屈髋功能完全丧失，严重影响生活。X线检查，患者骨盆、股骨颈干角和前倾角有骨性畸形改变，甚至继发髋关节脱位。二、治疗方法首先在臀肌挛缩束带处可定1～3点，用针刀切开剥离，达到松解臀肌瘢痕的目的，松解后，条索、束带状物应有所缩小或消失；臀肌起始部松解点，即在髂后上棘与骶结节连线的稍内处可定1～3点，用针刀切开剥离，达到松解整个臀大肌起始部的目的，尤如骨科臀肌起始部松解移位术一样；臀肌抵止部松解点，即在股骨上1／3背侧面及在大转子之下的髂胫束的内侧缘上，定1～3点，用针刀切开剥离至刀下松动感后出刀，通过松解臀大肌止点部，达到松解整个臀大肌的目的；坐骨结节点，此为臀大肌坐骨结节滑囊处，定于压痛处1点，用针刀切开滑液囊引流。术后予对抗手法处理，即让患者做反复屈膝下蹲和髋、膝关节的内收外展5～10次，进一步松解臀大肌。三、结果采用疗效评定标准［2］：优，步态、并膝下蹲、交腿试验、对运动和体力劳动的影响，均正常；良，步态正常，并膝不能完全下蹲（中立位屈髋120°～130°）和（或）交腿试验完成稍差（髋内收10°～20°），对运动和体力劳动基本无影响；可，轻度外“八”字步态，并膝下蹲受限（中立位屈髋90°～120°）和（或）交腿试验完成差（髋内收0°～10°），对运动和体力劳动有一定影响；差，上述各项无改善。本组治疗后，经3～6个月随访，平均5个月。结果：优24例，良7例，可2例，差0例。四、讨论1臀肌挛缩症的病理生理改变及病理过程（1）病因病理臀肌挛缩的主要病因是外伤，肌肉注射继发粘连并形成瘢痕，或者某些医源性疾病所致［3－5］。臀肌挛缩的主要部位是臀大肌的上半部。其肌组织的病理变化是部分肌组织发生纤维瘢痕化，肌组织完全被纤维组织所代替。病变可累及肌全层。挛缩组织与肌组织之间无明显界限，呈参差不齐的状态，纤维挛缩带的走行与肌纤维走行方向完全一致，呈束带状。（2）生理解剖特点及力学改变臀大肌起自髂骨臀后线后方，骶尾骨背面，骶结节韧带和胸腰筋膜，肌纤维向前下方，覆盖股骨大转子后，大部止于髂胫束，余者止于股骨臀肌结节。当臀肌血循环（特别是微循环）瘀塞及神经卡压等病理改变后，造成了肌肉、腱末端、韧带、关节束及腱围结构的挛缩病变，使本来正常的应力状态改变为异常的高应力状态。当臀肌挛缩时，不仅肌纤维不能伸展正常长度，而且由于应力改变还将髂胫束向上、向后牵拉，限制了髋关节前屈和内收活动，使其只能在外展、外旋位前屈，造成外“八”字步态和“蛙式位”蹲坐。（3）挛缩的本质挛缩是病理学萎缩的一部分，往往与瘢痕联系在一起，因为挛缩的结果是组织变短，而瘢痕则是挛缩组织的进一步致密化，有瘢痕必有挛缩，因此也称瘢痕挛缩。2针刀松解术在臀肌挛缩症中的应用（1）松解瘢痕瘢痕结节或包块是封闭严密的组织，应用针刀切割的方法，将封闭的瘢痕包块予以切开，使与周围正常组织隔绝的瘢痕逐渐缩小或消失。对于小的瘢痕或结节，只切开硬韧的瘢痕组织即可，不得破坏正