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写入尽可能多的详细资料能为调查过程提供很大帮助，并且可提供促进持续改进的有用信息。此外，本报告需符合医疗器械制造商的监管要求。信息缺失将导致处理延迟。必须填写的字段用粗斜体字表示。 报告人信息 本报告提交人： 报告日期： 投诉编号： 本报告提交人的身份： 临床医师 实验室 经销商 账户名称： 账号： 地址： 医生： 国家、州、市和邮政编码： 电话号码： 传真号码： 电子邮箱： 销售代表： 电话号码： 客户是否要求提供最终报告？ 是 否 产品信息：一例投诉和或一例患者应使用一张表。如果单独一例报告的事件涉及一件以上的器械，可在下表添加多个产品编号。 产品编号 批号序列号 数量 是否将退回器械？ 如果选择否，未退回原因？（即，医院保存和废弃等） 产品是否已经清洗和消毒？ 要求置换产品编号 关于患者特定产品，勾选是否要求重做 。 是 否 不详 是 否 不详 重做 是 否 不详 是 否 不详 重做 是 否 不详 是 否 不详 重做 是 否 不详 是 否 不详 重做 是 否 不详 是 否 不详 重做 本人特此证明以上列举产品已如上述进行了清洗和消毒：（签名／日期）______________________________________________ 清洗消毒方法： 高压灭菌 其他（详细说明)： 是否容许破坏性分析？ 是 否 X线片是否可用？ 是 否 事件描述 置入日期： （年月日） 事件日期： （年月日） 取出日期： （年月日） 事件描述（勾选所有适用项） 缺乏整体性（NI） 丧失整体性（LI） 美观问题 匹配问题 断裂 故障 其他：