曳引式电梯年度自检报告范本精选.doc

受控文件号： 曳引驱动电梯 年 度 自 检 报 告 报告编号 使用单位 注册代码 XXXXXXXXXXXXXXX公司 说 明 1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。 2、检验依据 TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及第1号修改单 TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》 电梯使用维护说明书 3、“自检结论”和“审查结论”栏中填写“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及第1号修改单的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖自检单位公章或专用章的自检报告无效。 7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。 8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。 年 度 自 检 报 告 基 本 情 况 和 技 术 参 数 设备使用地点及编号 安全管理人员 联系电话 型 号 曳引机编号 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站门 层 站 门 制造单位 控制方式 （□信号 □集选 □并联 □梯群 □按钮 □手柄） 控制 设备名称 □曳引式客梯 □无机房客梯 □观光电梯 □病床电梯 □曳引式货梯 □无机房货梯 □汽车电梯 自 检 结 论 该电梯按照TSG T5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》及电梯使用维护说明书要求进行了年度自行检查，运行状况良好，符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及第1号修改单的规定，自检合格。 备 注 □ 本检验年度电梯轿厢未装修或已装修但电梯轿厢质量变化值未超过相关要求。 检验： 审核： 自检单位（盖章） 自检日期 年 月 日 使用单位资料自查表 项目 文件资料内容 见证材料 审 查 结 论 使 用 单 位 资 料 (1)使用登记资料，内容与实物相符 使用注册登记表 (2)安全技术档案，至少包括文件资料，定期检验报告、日常检查使用状况记录、日常维护保养记录、应急救援运行故障和事故记录等资料 安装资料（安装许可证和安装告知书；施工方案；施工过程记录及自检报告；变更设计证明文件；安装质量证明文件） 改造或重大维修资料（改造或重大维修许可证和告知书；改造或重大维修的清单、施工方案、施工过程记录以及自检报告；更换的安全保护装置和主要部件的合格证和型式试验合格证以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；改造后的整梯合格证或重大维修质量证明文件等） 监督检验报告和定期检验报告 日常检查使用状况记录日常维护保养记录 应急救援运行故障和事故记录 (3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故应急措施和救援预案、电梯钥匙使用制度