社区获得性肺炎临床路径(2010版)精选.doc

社区获得性肺炎临床路径 一、社区获得性肺炎临床路径标准流程 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 7-10天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 进行病情初步评估，决定是否需要入ICU治疗 评估特定病原体的危险因素，进行初始经验性抗感染治疗 上级医师查房与评估 □ 签署医保同意书、自费用品协议书、胸腔穿刺同意书（合并胸腔积液且能穿刺者） 上级医师查房明确诊断及鉴别诊断 根据初步的检查结果进行病情评估，决定继续普通病房治疗或入ICU治疗 □上级医师查房 □评价初始治疗反应 □明显改善者维持原有治疗； 稳定，但无改善，可以在密切观察下维持原有治疗 □恶化：重复评估病情严重程度，判断是否需要入住ICU 重 点 医 嘱 长期医嘱： □呼吸内科护理常规 □二级护理 □普食 □抗生素 □祛痰剂 □吸氧（必要时） 临时医嘱： □急送痰涂片、痰培养+药敏 □血、尿、便常规 □肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、D-二聚体 □胸片、心电图 □血气分析、肺CT、胸水B超（必要时） □对症处理 长期医嘱： □维持开始的长期医嘱，除非出现药物的不良反应，否则不调整抗菌药物用药 □注意维持水电解质平衡 临时医嘱： □对症处理 长期医嘱： □调整抗菌药物（必要时） □注意维持水电解质平衡 临时医嘱： □血常规 □胸片（无效或病情进展者） □对症处理 □病情进展者，根据临床需要考虑下列检查：血培养、支气管镜检查，深部取痰或/和支气管肺泡灌洗检查；特殊病原体的检查等 护理 工作 □入院护理评估 □用药指导 □进行戒烟、戒酒的建议和教育（吸烟、酗酒患者） □针对性健康教育（疾病知识、饮食、功能锻炼） □观察患者一般情况 □注意痰液变化 □观察疗效 □观察患者一般情况 □注意痰液的色、质、量变化 □观察疗效、各种药物作用和副作用 病情变异记录 □无 □有，原因： □无 □有，原因： □无 □有，原因： 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 医师 签名  日期 住院第4-5日 住院第7-10天（出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □上级医师查房 □评价治疗反应：明显改善者维持原有治疗，能够口服药物及胃肠道功能正常 医师 签名 第 6 页 共 7 页