甲状腺手术切口缝合技巧.doc

指南与共识文章编号:1005-2208200810-0818-03甲状腺手术切口缝合技术和材料选择专家共识2008中华医学会外科学分会外科手术学学组中图分类号:R6　文献标志码:C　　随着人们生活水平的不断提高病人对颈部术后切口外观的重视程度也越来越高。临床外科医生应在保证甲状腺手术质量的同时通过采用正确的方法选择合适的缝合材料减少切口瘢痕降低其外显性最大程度地满足病人的美容要求提高生活质量。1　甲状腺手术的切口及入路理想的甲状腺手术切口选择必须满足术野显露充分、便于操作、愈合后隐蔽美观的要求。1.1　一般甲状腺手术切口与入路1.1.1　颈前弧形切口　也称为Kocher切口是最常用的甲状腺手术切口。适用于绝大多数的甲状腺良性疾病及甲状腺癌中央区淋巴结清扫的手术。具体方法是在胸骨切迹上方12cm沿皮纹方向做衣领状与皮纹平行的弧形切口。注意要避免切口与局部皮纹不平行形成交叉。该切口手??愈合后因有颈部皮纹遮掩而最为隐蔽。在不影响操作的前提下切口应尽量短以满足病人的美观需求一般至胸锁乳突肌内侧缘或中部即可。对于巨大甲状腺肿有时需要将颈部弧形切口沿患侧胸锁乳突肌向上延长以便充分显露。应当指出虽然切口的长短和瘢痕大小能够影响外观但一个偏移倾斜、比例失谐或弧线不佳的切口对视觉的冲击作用则更大。因此在做颈前弧形切口时应尽量按人体美学的原则力求颈部切口对称。常用的显露甲状腺的入路包括:1经颈正中线入路　即沿颈白线切开颈深筋膜浅层及两侧舌骨下肌群之间较为疏松的筋膜和甲状腺峡部的外科被膜直达甲状腺峡部。对于绝大部分病人该入路能够很好地显露甲状腺。颈正中线入路的优点是一般不需结扎颈前静脉无须切断舌骨下肌群出血少、术野清晰术后颈前皮肤肿胀和疼痛较轻伤口表面平坦。此入路目前最为常用损伤最小符合现代外科微创的治疗原则熟练掌握该入路可满足绝大多数甲状腺疾病的手术显露要求。2横断舌骨下肌群入路　对于部分甲状腺瘤体较大者估计颈正中线入路很难予以充分显露时可选择横断舌骨下肌群入路。在横断舌骨下肌群前应缝扎颈前静脉的近心与远心端于中上1/3处横断舌骨下肌群注意避免与切口在同一水平以免损伤舌下神经降支和术后颈部各层组织相互粘连固定影响颈部外观和活动。横断舌骨下肌群入路的优点是显露清楚。缺点是需要切断肌肉群易出血可造成术后血肿、颈前皮肤与肌肉的粘连及肌肉对端缝合后条索状瘢痕的形成影响术后颈部的美观。选用该入路可不游离皮瓣。3颈侧方入路　沿胸锁乳突肌前缘纵行切开病变侧颈深筋膜浅层沿此间隙向外游离胸锁乳突肌下疏松结缔组织注意勿损伤颈内静脉向内游离甲状腺被膜与舌骨下肌群间疏松组织向内、外牵拉开肌肉后可充分暴露出甲状腺?橹＞蓖獠嗳肼返挠诺闶遣恍枨卸仙喙窍录∪撼鲅俣杂谠俅问质醯牟∪艘子谘罢艺；蛳喽哉５慕馄什愦巍Ｆ淙钡闶侵琢鼋洗笫毕月恫宦舛椅薹ㄍ奔婀舜砹讲嗉鬃聪俨”洹?.1.2　颈前“T”形切口　较少采用。仅适用于胸骨后甲状腺肿和个别下极延伸至胸骨后的病人。绝大多数的胸骨后甲状腺肿可通过常规的颈部切口即可完成手术只有当甲状腺完全位于胸骨后当常规颈前弧形切口确实难以满足手术要求时可采用颈前“T”形切口既可充分暴露甲状腺上极同时又能兼顾位置较低的甲状腺下极的处理避免了术中意外的发生。先按常规做颈前弧形切口同时从弧形切口中点沿中线向下做一纵行切口根据甲状腺下极的位置决定纵形切口的长短劈开胸骨者可达第3肋软骨平面或剑突水平。1.2　颈淋巴结清扫术的切口1.2.1　“L”形切口　若原手术系甲状腺常用的颈前弧形切口术中证实为甲状腺癌而需附加颈淋巴结清扫术时可沿胸锁乳突肌后缘向上延长形成“L”形切口。各种改进的“L”形切口均是以此为基础。该切口是术中发现甲状腺癌进行颈淋巴结清扫术的常用切口。采用“L”形切口的最大的弊端是切口不美观无论从正面或侧面均能发现切口瘢痕美学效果差。此外该切口术中对锁骨上窝暴露不够理想。1.2.2　单臂弧形切口　该切口自乳突呈“Z”形向下行走于斜方肌前缘或表面跨锁骨中前1/3达胸骨切迹下23??818??中国实用外科杂志2008年10月第28卷第10期?? 1994-2008 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. cm颈中线处。一些改良的单臂弧形切口均以此为基础。该切口较为隐蔽易被头发及衣领所覆盖正面观不易被人发现且术野显露良好充分覆盖了颈部重要血管及神经术后不易发生瘢痕挛缩。1.2.3　长低位弧形切口　在距胸骨切迹上约110cm处按皮纹方向做低弧形切口自健侧胸锁乳突肌前缘至患侧胸锁乳突肌外缘单侧癌或自一侧斜方肌前缘至另一侧斜方肌前缘双侧癌。该切口的优点是能满足同时进行两侧颈淋巴结清扫术的需要皮瓣血运良好不易发生坏死切口线与皮纹一致可避免术后瘢痕挛