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第十八章 医疗和护理文件的应用与保管 医疗与护理文件 医疗与护理文件又称“病历”或“病案”是医院和患者重要的档案资料，也是教学、科研、管理及法律上的重要资料。医疗和护理文件记录患者疾病的发生、发展和转归的全过程，对疾病的诊断和治疗有重要的价值。 医疗与护理文件 医疗与护理文件有一部分内容由护士负责书写，它是护理人员观察病情、实施护理措施的原始文字记载，是档案资料的重要组成部分。为了保证档案资料的原始性、正确性和完整性，书写必须规范并应妥善保管。 第一节 医疗与护理文件的 记录与保管 医疗与护理文件的记录与保管 一、重要性 二、书写要求 三、保管 四、排列 一、重要性 医疗与护理文件客观、全面、系统地反映了患者患病的全过程，它是临床工作的原始记录； 是医护人员进行正确诊断、治疗和护理的科学记载； 是医学教学的最好教材； 一、重要性 是疾病调查、医学科学研究的资料； 是法律上的证明文件； 是评价医疗质量和医务人员业务素质的依据； 是衡量医院科学管理水平高低的标志之 一 二、书写要求 及时、准确、客观、真实、完整、内容简明扼要、医学术语确切。 字体清楚、端正、不出格、不跨行、不涂改、不剪贴、不滥用简化字。 采用国家法定的计量单位、数字使用阿拉伯数字。 二、书写要求 眉栏、页码、日期、时间填写完整、记录者要签全名。 按要求分别使用红、蓝钢笔书写。 三、保管 （一）门诊病历 门诊病历包括首页、副页和各种检查报告单等可由医院保管或由患者自己保管。 （二）住院病历 住院病历包括：首页、医疗记录、护理记录、检查记录、和各种证明文件等。 1．住院期间病历 放于病区的病案柜中，记录和使用后及时放回原处； 患者和家属未经医生、护士同意不得翻阅、不得擅自携出病区； 病历应保持清洁、完整、防止污染、破损、拆散和丢失。 2．出院和死亡后的病历 整理后交医院病案室 按卫生行政部门规定的保存期限保管。 四、排列 （一）住院期间病历排列顺序 （二）出院（转院、死亡）后病 历排列顺序 住院期间病历排列顺序 1. 体温单 2. 治疗记录单 3. 入院记录 4. 病史及体检 5. 病程记录（包 括手术分娩） 6. 会诊记录 7. 各种检查报告 8. 护理记录单 9. 住院病历首页 10 门诊病历 出院病历排列顺序 1. 住院病历首页 2. 出院或死亡记录 3. 入院记录 4. 病史及体格检查 5. 病程记录 6. 各种检查报告单 7. 护理记录单 8. 治疗记录单 9. 体温单 第二节 医疗与护理文件 的书写 医疗与护理文件的书写 医疗与护理文件包括：体温单、医嘱单、治疗记录单、重症治疗记录单、病室交班报告等。 患者入院护理评估单、护理计划单、护理记录单、患者出院护理评估单是整体护理病历要求填写的表格，记录方法见护理程序一章。 一、体温单 用于记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压及其它情况，如液体出入量、大便、手术与出入院时间等。 为便于查看，患者在住院期间放在病历最前面。 （一）眉栏项目 1．用蓝钢笔填写姓名、年龄、科别、 病室、入院日期和住院号。 2．填写入院日期一栏时，每页的第 一日应填写年、月、日，其余6天 只写日，如在6天内遇到新的年份或月份开始，则应填写年、月、日或月、日。 （二）40~42℃之间 用红钢笔在相应的时间栏内，纵行填写：入院、出院、手术、分娩、转入、死亡的时间。 如入院于10点15分； 手术于11点。 （三）T、P、R、BP 体温脉搏曲线 体温、脉搏曲线的绘制方法，详见第六章。 (四）34℃以下 一律用红钢笔记录阿拉伯数字，不写计量单位。 内容包括呼吸、血压、尿量、大便次数、出入液体量、手术后天数、体重、页数等。 (四）34℃以下 1．呼吸、血压 记录方法详 见第六章。 2．尿量与出入液体量 记前 一日24h的总量。 (四）34℃以下 3．大便次数 每24h记录一次， 记前一日的大便次数，如未排大便记“0”排大便一次记“1” 大便失禁符号以“*”表示 灌肠符号以“E”表示。 (四）34℃以下 4．手术（分娩）天数 以手术次日为手术后第一天 连续记录14天。 如在14天内做第二次手术，则第一次术后天数做分母，第二次手术后天数做分子，第二次手术后连续写14天止。 (四）34℃以下 5．体重 以kg计算填写。一般新 入院患者应记录体重，以后 每周记录一次。 6．页数 逐页填写阿拉伯数字。 二、医嘱单 医嘱单是医生根据患者病情的需要，