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上海光机电集成技术产业研究院 项 目 申 请 书 项目名称： 项目负责人： 联系电话： 申报企业： 申报院校： 申请日期： 简表 项目名称 项目类型 □技术转移和推广 □企业孵化 所属技术领域 □超精密光学制造 □光机电智能控制技术 □微电子和光学材料 □高端光机电装备研发 □光机电精密测试及仪器 □其他 起止日期 -- 项 目 负 责 人 姓 名 性 别 □男 □女 出生年月 所在单位 职 务 职 称 通讯地址 邮 编 联系电话 手 机 E-Mail 申报企业 企业名称 地址 企业法人 联系电话 拟实施项目与研究院建设宗旨贴合程度 对区域发展的贡献度 （项目对产业发展的支撑度和引领力、项目对政府决策的影响力以及人才培养对区域发展的贡献力3个方面阐述） （可附页） 对学校发展的贡献度（学科专业的调整和优化，教师创新能力的提升，人才培养模式改革，知识服务制度化建设4个方面阐述） （可附页） 企业对院校发展的贡献度（与院校签订产学研协议的情况）（可附页） （按以下提纲填写） 拟转化和产业化（孵化）项目简介 项目技术支持方、产业合作方基本情况 主要人员简介（产学研各方介绍1-2位主要负责人） 五、预期成效 从对产业、区域和学校的贡献分层次说明项目预计取得的成效 六、经费预算 科 目 金额（万元） 合 计 七、项目申请者的承诺 我保证申请书内容的真实性和合法性，本项目申请没有出现违反法律及有关保密规定的内容，项目组成员身份均真实有效。如果该申报项目获得资助，我将履行项目负责人职责，严格遵守项目管理的有关规定，切实保证研究工作时间，认真开展工作，按时报送有关材料。若填报失实和违反规定，本人将承担责任。 项目负责人签名 2012 年 月 日 九、所在单位意见 企业盖章 院校盖章 年 月 日 年 月 日 十、理事会意见 理事长签名 年 月 日 十一、产业研究院意见 章盖 年 月 日