特殊患者无痛内镜PPT.ppt

病例二 患者，男，84岁，体重55kg， 拟行无痛肠镜检查。予舒芬太尼1ug，丙泊酚20mg,依托咪酯4mg，睫毛反射消失，血压由170/90mmHg降至110/50mmHg，静注麻黄素6mg，血压回升至150/80mmHg，肠镜检查历时10min，检查结束后2min苏醒。 靶控输注 舒芬太尼0.05-0.1ug/kg 丙泊酚靶控输注 右美托咪定 注意事项 麻醉过程平稳，诱导时间充分 重症及肥胖患者预充氧 麻醉监护要到位 备好急救物品 不同药物比较 依据药物不同分组 舒芬太尼+丙泊酚（P) 舒芬太尼+依托咪酯(E) 舒芬太尼+丙泊酚+依托咪酯(P + E) 数据统计 P组 P+E组 心率(次/分） -11±3 -7±2 血压(%) -20±5 -10±5 呼吸频率(次/分） -4.5±1.5 -2.5±1.0 SPO2（%） -9.5±1.5 -4.5±2.0 麻醉效果 等待时间（s) 药物用量ml 苏醒时间(min) 离开时间(min) P 12.2±2.3 10.7±2.6 13.3±1.8 41.5±12.5 E 14.0±1.9 13.5±3.5 12.5±1.9 58.6±12.3 P+E 15.5±2.8 4/9.5±2.5 13.9±2.5 42.6±15.7 不良反应比例 组别 例数 恶心（%） 呕吐 呃逆 呛咳 普通胃镜 60 80 20 30 10 P 90 2 20 3 10 E 10 30 20 10 20 E+P 100 1 1 10 15 五 常见问题 呼吸抑制 呼吸道梗阻：舌后坠、分泌物阻塞声门 麻醉过深：呼吸暂停 密切观察，与内镜医师协作 避免深麻醉 循环紊乱 低血压 血容量不足、原有疾病、麻醉 心率失常 加强监测 针对病因治疗 避免长时间低血压 恶心呕吐、苏醒延迟 恶心呕吐多有麻醉深度不够，预防为主 对症治疗 苏醒延迟多有麻醉过深，预防为主 可谨慎使用拮抗药 观察时间要充分 第二部分 临床病例 肥胖患者 肝硬化患者 睡眠呼吸暂停患者 老年膀胱镜、纤支镜 避免麻醉过深及呼吸抑制 必要时采用轻度镇静方式 膀胱镜麻醉 老年膀胱镜麻醉 肝硬化患者 肝硬化患者2 肥胖患者1 肥胖患者2 肥胖患者3 肥胖患者4 肥胖患者5 特殊患者无痛内镜麻醉体会 大医二院创伤急症中心 郑鑫 目前无痛内镜麻醉技术在国内医院迅速开展，合并内科疾病、肥胖、老年患者的行无痛检查的情况不断增加，特殊病例的麻醉对临床提出更高要求。 前言 ESD/膀胱镜 内镜检查普及的原因 老龄化背景下，我院ASA Ⅲ~Ⅳ级病人显著增加； 老年患者胃肠道不适居多； 医学发展微创趋势； 保健意识提高。 第一部分 老年患者 老化（aging）是一种非定量的概念，指进行性的、以器官和组织的结构和功能退化为表现的生理现象。 但就功能和功能储备而言，一般而言40岁开始逐步退化，但到70岁以后功能储备才大幅度减低。 一 老年患者病理生理学 增龄造成的改变发生所有器官，40岁以后每年器官功能约减低1%。心脏，呼吸，肾脏和中枢神经系统改变与麻醉关系最为密切。 （一） 循环系统改变 心血管系统僵硬，顺应性降低。 左心室壁厚度增加在无心脏疾病或非高血压患者也会发生，肥厚伴随着胶原沉着； 80岁老人较20岁年轻人有氧代谢能力减低50% 张力降低，迷走和交感的影响减少，血管运动控制降低，促发了心排出量减低或外周阻力降低时昏厥发生，药物也更易促发体位性低血压。大血管的伸张和膨胀，损害了血管内皮和主动脉压力感受器，导致血压不稳定，胸内压改变易造成血压改变。主动脉压力感受器敏感性下降，对低血容量等应激刺激的反应减低。 （二）呼吸系统改变 肺萎缩，回缩减慢。呼吸性细支气管和肺泡管扩大，残气量增加，并容易导致肺气肿。30岁时肺气体交换面积约为75m2，而到70岁时减为60m2；化学受体对低氧，高二氧化碳和机械刺激反应减低 肺通气功能改变  通气功能降低的主要原因是 ①气道阻力增加 ②肺组织弹性减弱 ③呼吸肌收缩力减弱，收缩速度减慢。 （三）中枢神经系统 中枢神经系统是麻醉药的作用部位。 增龄的主要中枢神经系统影响是：神经递质全部减少（儿茶酚胺、多巴胺、血清素、酪氨酸 ）、皮质神经元密度选择性减少，80岁老人脑实质约减少30%，脑血流和脑氧耗也减少。 植物神经功能减退导致血压易变动和心律失常发生率高，高血压反射减弱使体位性低血压和麻醉时血压易降低，诱导时低血容量加重此倾向。体温调节减退，术后易发生低温和寒战。 饥饿、口渴中枢下调，抗利尿激素效应减低使老年人易脱水和营养不良 （四）药代动力学变化和药效动力学变化 高脂溶性药稳态分布容积显著增加，排除时间延长。 老人对麻醉药敏感：