肺血栓栓塞症的诊断与治疗9-25.ppt

临床征象与诊断 DVT的辅助检查——与PTE检查同时进行 静脉超声检查 CTV MRV 肢体阻抗容积图（IPG） 放射性核素静脉造影 X-线静脉造影 诊断方案 根据临床情况疑诊PTE 危险因素、临床；ECG、X线胸片、ABG D-Dimer检测 超声检查：心脏，下肢静脉 对疑诊病例合理安排进行确诊检查 核素V/Q；SCTPA/EBCTPA；MRPA；PAA 寻找PTE-DVT的成因和危险因素（求因） PTE筛查路径 DVT临床表现 --------- 3分 心率100次/分 --------- 1.5分 咯血 --------- 1分 近期（4周内）制动或者外科手术 --------- 1.5分 既往DVT或PE病史 --------- 1.5分 恶性肿瘤 --------- 1分 肺栓塞较其他的诊断更可能 --------- 3分 下肢静脉 超声 低度可能（2分） 高度可能（6分） 中度可能（2-6分） 血D-dimer 检测 阴性结果（500ng/ml） 排除DVT和PE 阳性 阳性 DVT 呼吸内科会诊 阴性 排除PE 拟诊PE PIOPED研究的循证医学结论 1. 临床评估低度可能者 首先快速进行D-二聚体(D-dimer)检查 ，D-dimer阴性者无需进一步检查。 D-dimer阳性者,建议行CTPA/CTV。如阴性,不需治疗;主或叶肺动脉血栓栓塞建议给予治疗;CTPA发现有段或亚段肺动脉栓子,应做进一步检查;如CTPA 或CTPA/CTV 检查影像质量较差,应重复检查;建议只进行股静脉和腘静脉的CTV检查,以减少射线辐射。 PIOPED研究的循证医学结论 2. 临床评估中度可能者 首先行快速定量ELISA法 D-dimer 测定。D-dimer阳性者,推荐行 CTPA/CTV检查,并在等待结果期间,可给予抗凝治疗。 CTPA或CTPA/CTV阴性,则不必治疗; CTPA或CTPA/CTV阳性应给予治疗，CTPA或CTPA/CTV对段或亚段水平以上的栓子敏感性高;需要对CT诊断的有效性进行再评估,同时选择其他检查方案。 PIOPED研究的循证医学结论 3. 临床评估高度可能者 不必进行D-dimer 检测,许多患者无法通过D-dimer 检测排除PTE诊断。 大多数 PIOPED Ⅱ研究者推荐CTPA/CTV检查,等待结果期间可给予抗凝治疗。 CTPA或CTPA/CTV检查阳性,建议开始治疗; 如果CTPA或CTPA/CTV检查均阴性,可选择静脉超声、肺通气/灌注(V/Q)显像检查或肺血管数字减影。 PIOPED研究的循证医学结论 PIOPED 研究中,7889例怀疑肺栓塞的患者中有18.6% 存在肾功能不全,3.9% 碘造影剂过敏,4.7%为妊娠者,24.4%至少存在一项行CTPA禁忌。如何对这类患者进行诊断? PIOPED研究的循证医学结论 1. 碘造影过敏者???? 首先以 D-dimer 检测结合临床评估进行排除诊断;碘造影剂轻度过敏者CTPA前可预先用激素抗过敏治疗;碘造影剂严重过敏者,静脉超声和肺V/Q显像可作为替代检查手段,连续静脉超声和钆-增强CT造影也可供选择。 PIOPED研究的循证医学结论 2. 肾功能不全患者 检测D-dimer并结合临床评估进行排除诊断; 推荐使用静脉超声检查,结果阳性可给予治疗; 静脉超声检查结果阴性,建议行V/Q显像; 动态进行静脉超声检查亦可供选择。 PIOPED研究的循证医学结论 3. 育龄期女性 首选D-dimer检查;阳性则推荐静脉超声作为DVT首选项目;部分研究者推荐V/Q显像作为PTE的首选项目; 如确有必要进行CTV检查,建议从髋臼部位开始,以避免对性腺的照射;连续静脉超声和钆-增强CT造影也可供选择。 PIOPED研究的循证医学结论 4. 妊娠妇女 首先以 D-dimer 结合临床评估进行排除诊断;D-dimer 阳性者在应用碘造影剂之前先行静脉超声检查。 部分研究者推荐肺V/Q显像;部分研究者推荐CTPA。 PIO