精品胆总管结石.pptVIP

  * 胆总管结石 胆漏 病史介绍 杨传虎，男，48岁。患者系胆道术后7月余，上腹部疼痛八小时入院。患者于今年五月在我院行胆总管切开取石+T管引流术，手术顺利，术后恢复良好。七月在我院行胆道镜下钬激光碎石术。十二月十一日在无明显诱因下出现上腹部疼痛，疼痛呈持续性并逐渐加重伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。于当地医院治疗后无缓解，遂急来我院就诊，门诊拟“胆总管结石，胆囊切除术后状态，胆道引流T管拔出”收入院。入院时，平车推入，体检示：神志清楚，精神差，急性病容，皮肤巩膜轻度黄染。T：37.0 P：120次/分 R：22次/分 BP：100/65mmHg 无恶心呕吐，无心慌胸闷，腹平，上腹部可见两条陈旧性手术疤痕，剑突下及右下腹压痛（+）移动性浊音（—），颜面及双下肢无浮肿。B超提示：胆囊结石，肝外梗阻，胆总管上段扩张伴结石。即刻给予禁食水，抗感染，保肝，营养支持治疗。该患者既往在95年行胆囊切除术+胆总管探查T管引流术，98年因肠梗阻行肠粘连松解术。12月12日CT提示：胆囊结石，肝外梗阻，胆总管扩张伴结石，右上腹腔内渗出性改变，考虑炎性病变可能，右侧胸腔少量积液。12月14日胃镜提示：浅表性胃炎伴胆汁反流，十二指肠球部以下明显变形。 患者入院期间腹痛明显，12月12日晚6时25分主诉腹痛，遵医嘱于6542 10mg m，缓解不明显，7时15分Ns250ml+6542 10mg+达路8mg静脉滴入，9时45分腹痛难忍，于安定5mg静推，11时20分仍诉腹痛，再次于安定5mg静推，零时十五分仍主诉腹痛明显，遵医嘱于异丙嗪25mg+杜冷丁75mg肌注后缓解。3时40分再次诉腹痛，于5%Gs250ml+6542 10mg+达路8mg静脉滴入。12月14日患者行ERCP失败，晚7时12分诉腹痛，6542 10mg肌注。12月16日晨6时22分诉腹痛，达路8mg静推，5%Gs250ml+6542 10mg静脉滴入。12月18日腹部立卧位片提示：低位不全性小肠梗阻可能。当天下午急诊在全麻下行胆总管切开取石+T管引流术，10Pm安返病房，BP114/80mmHg,携五根引流管，胃管，右上腹引流，盆腔引流，T管，尿管。个管均引流通畅，妥善固定，标注明显，术后于吸氧，禁食水，心电监护，止血，抗感染，补液，营养支持治疗。目前患者神志清楚，精神尚可，切口敷料干燥，生命体征平稳，现指导试饮水，协助下床如厕。 胆漏是肝胆外科并非少见且严重的并发症之一，因为其处理相对比较棘手，且易引发医患纠纷，必须引起临床外科工作者足够的重视。 胆漏：多见于肝总管、肝管、胆总管部分或完全被切断的病人，或是发生胆总管残端漏的病人。由于术中麻醉、手术创伤打击，病人的胆汁分泌往往受到抑制，故切口小胆漏少时往往不易被术者发现，丧失了术中修复的机会。 （1）拔T管后胆漏，误拔 （2）胆肠吻合口漏 (3）单纯胆囊切除术后发生胆漏 （4）胆囊管残端漏 （5）肝内胆管结石伴发肝胆管胸腔胆漏 （6）肝内胆管结石行左肝外叶切除术后 结论： 胆漏多发生于胆囊切除术，胆管手术及拔T管后，主要原因与胆管的损伤肝床毛细胆管和细小副肝管损伤，局部炎症和操作不当有关。 胆漏的原因? 胆漏的处理 （1）保守治疗，原腹腔引流管继续引流或换成双套管引流。已拔T管者从原T管口插入合适的导尿管，并将导尿管剪1～2个侧孔。如能顺利引出胆汁，可继续观察病情，同时给予禁食、补液、积极抗炎治疗。如上述处理后病情无改善或加重，应尽早考虑开腹手术。或超声波引导下穿刺置管肝下胆汁淤积处引流。 （2）PTCD（经皮肝穿刺胆道引流）， ERCP（经内镜逆行胰胆管造影） 。胆囊切除术后胆漏，多为迷走胆管所致。迷走胆管有时比较粗,引流量可以比较多。比较理想的治疗方法是:行ERCP,放置引流管，以通畅胆道引流,降低胆漏处的压力，使胆漏能够较快的愈合。通过以上处理，大部分胆漏都能自行愈合。 （3）开腹手术。术中重放T管并冲洗引流腹腔。如胆管压 力低，胆汁漏出量少，可放置腹腔引流而治愈。 胆漏的预防： 根据以上分析，拔T管一旦胆漏发生，会增加病人痛苦，延长住院时间，应予重视并预防其发生。 措施有: ?1.熟悉局部解剖，手术野清晰，动作轻柔仔细，对于可疑胆管或迷走胆管均应结扎，以免遗留胆漏。