通州区医师定期考核个人数据收集表.doc

通州区医师定期考核个人数据收集表 医疗机构名称（公章）： 填表日期： 基础信息 姓名： 性别： 籍贯： 出生日期： 年 月 日 民族： 政治面貌： 证件类型：□身份证 □军官证（军队退休证） □其他 证件号： 个人信息 执业机构名称： 执业机构编码： （医疗机构执业许可证上的号码） 专业： （如内科、外科、影像科） 二级分科： （如呼吸内科、脑外科，如没有填无） 职务： （行政职务：如院长、科主任） 科室： （如临床科室可填写到二级分科；如行政人员按专业填写） 毕业学校： （填写最后毕业院校） 学历： （填写本专业最高学历） 所学专业： 毕业时间： 年 月（如无学历，毕业学校、学历、所学专业、毕业时间都填无） 继教卡号： （为继教学习卡上的一组9位数字） 健康状况：□好 □良 □一般 □残疾： （请写明具体残疾部位） ＊手机号码： ＊座机号码： ＊Eamil地址： （带＊的为选填项，建议填写） 退休时间： 年 月（为已退休人员现返聘或自谋职业者填写） 是否两院院士：□国家科学院 □国家工程院 是否享受特殊津贴：□国家级 □省市级 执业信息 执业类别：□中医 □临床 □公卫 □口腔（请按照《医师执业证书》填写） 执业范围： （请按照《医师执业证书》填写） 执业医师级别：□执业医师 □执业助理医师 医师任职资格：□医师 □主治医师 □副主任医师 □主任医师 专业技术职称：□医师 □主治医师 □副主任医师 □主任医师 （医师任职资格为单位聘用资格，可高聘也可低聘；专业技术职称请按现有《职称证书》填写） 医学教学职称：□助教 □讲师 □副教授 □教授（社会办机构人员此项不填） 医学科研职称：□研究实习员□助理研究员□副研究员□研究员（同上） 医师证书信息 医师资格证书编码： 医师资格证书发证日期： 年 月 日（请按照《医师资格证书》填写） 资格证书发证机关： （请按照《医师资格证书》填写） 医师执业证书编码： 医师执业证书发证日期： 年 月 日（请按照《医师执业证书》填写） 执业证书发证机关： （请按照《医师执业证书》填写） 专业技术职称证书编码： 专业技术职称证书发证日期： 年 月 日（请按照《职称证》填写） 专业技术职称证书发证机关： （请按照《职称证》填写） ＊专科医师培训证书号码： ＊专科医师培训证书发证日期： 年 月 日 ＊专科医师培训证书发证机关： （带＊的社会办机构人员此项不填）