心内科护理查房2003.pptVIP

小组成员：陈紫君 段颖 胡文静 高杰 张睿姣 王萍萍 冯静 王夏芝 王妍 王莉莹 刘智宁 目录 查 房 安 排 疾病介绍 1 病例汇报 2 护理问题（PIO） 3 问题讨论 4 疾病介绍 急性心肌梗死：系指冠状动脉突然完全性闭塞，心肌发生缺血、损伤和坏死，出现以剧烈疼痛、心电图和心肌酶学的动态变化为临床特征的一种急性缺血性心脏病。 病因 本病的基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未充分建立。一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达20到30分钟以上，即可发生急性心肌梗死。 急性心肌梗死临床表现 （1）疼痛：最早出现的最突出的症状，伴大汗，烦躁不安，持续可达数小时或数天，休息和服用硝酸甘油不缓解。 （2）发热：疼痛发生后24~48小时出现。 （3）胃肠道症状：恶心，呕吐，上腹胀痛。 （4）心律失常。 （5）低血压和休克。 （6）心力衰竭 ，主要表现为呼吸困难，咳嗽，发绀等肺水肿症状。 上消化道出血的病因： ? 1.上胃肠道疾病 （1）食管疾病：食管炎、食管消化性溃疡、食管损伤等。 （2）胃十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃炎、慢性胃炎、胃黏膜脱垂、急性胃扩张、十二指肠炎等。 2.血管性疾病：动脉粥样硬化、遗传性出血性毛细血管扩张。 上消化道出血临床表现 呕血、黑便此表现为特征性表现，每日出血量5-10ml，粪隐血试验可呈阳性反应，每日出血量50-100ml可出现黑便。胃内积血量200-300ml，可引起呕血，一次出血量不超过400ml，无全身症状。出血量400ml以内可无症状，出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕软弱无力，突然起立可产生晕厥、口渴，肢体冷感及血压偏低等。 大量出血达全身血量30－50％（约1500－2500ml）即可产生休克，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白，四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到，脉压差缩小（小于3.33-4kpa)及脉搏快而弱（脉率大于120次／分）等，若处理不当，可导致死亡。 病例介绍 简要病史 姓名：韩权利 性别：男 年龄：53岁 科别：心血管内科4病区 入院时间：2017-08-21 主诉：间断胸闷、气短10天 入院诊断：急性广泛前壁心肌梗死 现病史 10天前于夜休时出现大汗，呼之不应，无大小便失禁、抽搐，约5分钟后苏醒，醒后自觉胸闷、心悸、气短，未予重视；1周前饮凉水后再次出现胸闷、气短、头痛、头晕于县医院就诊，查心电图示急性广泛前壁心肌梗死，予以透析、输血等对症治疗，现为进一步治疗就诊我院。 既往史 2016年军工三医院行左手动静脉瘘，2型糖尿病17年，降糖不规范，血糖控制不佳;2017年8月于咸阳市215医院输血；否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压，心脏病史否认脑血管疾病，精神病史，否认食物药物过敏史。 个人史 生于陕西省，久居本地，无疫区、疫情接触史，无牧区、矿山放射性物质，有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，适龄婚育，无冶游史。 家族史 父、母及兄弟姐妹有患糖尿病者；否认家族性遗传病史。 查体： T：36.0℃ P：89次/分 R：18次/分 Bp：119/78mmHg 双肺叩诊呈清音，双肺粗，可闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外0.5CM处，未触及细震颤，心界叩诊大，无心包摩擦感。 辅助检查： 心电图示窦性心律，间歇完右，急性广泛前壁心肌梗死。 实验室检查 ⑴凝血：活化部分凝血活酶时间＞180.00秒、凝血酶原标准化比值4.10、凝血酶原时间40.20秒、凝血酶原活度（%）19.00%、凝血酶原比值3.09、凝血酶时间＞240.00秒 ⑵血常规：血红蛋白64g/L、红细胞计数2.02×10∧12/L ⑶血气分析：二氧化碳分压31.00mmHg、氧分压218.00mmHg、氧饱和度100.00% 初步诊断: 冠状动脉粥样硬化性心肌病 急性非ST段抬高性心肌梗死 心功能Ⅲ级 2型糖尿病 糖尿病肾病 慢性肾病5期 肾性贫血 肺部感染 治疗用药 ⑴抗凝：阿司匹林、氯吡格雷、[克赛]依诺肝素钠 ⑵调脂：阿托伐他汀钙 ⑶纠正心功能：伊伐布雷定片 ⑷营养心肌：左卡尼汀 ⑸扩张血管：硝酸异山梨酯 ⑹消炎：莫西沙星氯化钠