难治性血液病 第6章 难治性恶性组织细胞病.doc

第六章 难治性恶性组织细胞病 恶性组织细胞病(malignant histiocytosis，MH)简称“恶组”，是组织细胞及其前身细胞异常增生导致的，呈系统性、全身性浸润的高度进展的恶性肿瘤性疾病。其主要特点是肝、脾、淋巴结、骨髓等器官、组织中出现广泛的恶组细胞灶性增生，常伴有明显的血细胞被吞噬现象。临床表现为难以控制的高热、肝脾和淋巴结肿大、全血细胞减少和进行性衰竭，病程大都急剧短促，治疗效果差，预后不良。本病可见于各年龄组，但多见于20~40岁年龄组，好发于男性青壮年，男女比例约为3：l。 一、难治原因分析 （一）对MH本质的认识尚未统一 自1939年Scott和Robb Smith用“组织细胞性髓性网状细胞增生症”(hstiocytic medullary reticulosis)首次报道本病以来，本病的命名经历了一段发展过程。1964年我国将之改称为“恶性网状细胞病”，1966年Rappaport提出“恶性组织细胞增生症”的名称，该名称被多数学者所接受。 近年来，随着医学科学的发展和新技术的应用，人们对MH有了新的认识，也产生了新的争议。有学者认为MH确实存在但极为罕见，过去报道的MH实际上大多数是外周T细胞淋巴瘤，其次为B淋巴细胞系的大细胞淋巴瘤，部分为噬血细胞综合征，还有少数病例细胞来源仍不明确；有学者坚持MH的恶性细胞来源于组织细胞；部分学者发现某些MH具有双表型性质，即T细胞和吞噬细胞。从国内报道的情况来看，MH在临床上并非罕见，由于本病临床表现及病理有别于恶性淋巴瘤，国内有很长一段时间一直用形态学标准来进行诊断，故有些病例误诊在所难免。20世纪80年代以后用于肿瘤细胞抗原分析的单克隆抗体不断出现，应用高度敏感的免疫组化技术可检测出细胞表型标记。但是，不同实验室得出的结果有时差异较大，这一方面是因为瘤细胞基因也会紊乱，另一方面是一些肿瘤常有许多T细胞增生性反应。最近，某些研究发现，恶组细胞具有T淋巴细胞受体（TCR）基因重排，而无单核巨噬细胞的特异性分化抗原CD68，无T、B淋巴细胞的免疫表型，CD30也阴性。另有报道认为恶组细胞可能来自指状交叉细胞，17p+是其特异性的变化。最近，还有的作者认为，恶组是由单核细胞和具有非典型的形态学和表型特征的组织-巨噬细胞的异质性群体组成，CD11b和ANAE在不同细胞亚群表达各在半数左右，同时表达CD11b和ANAE的细胞20%，F-X IIIa+细胞仅占30%-40%，Lys和AT或ACT（+）细胞占30%-60%。鉴于国内外对于MH来源的认识尚未统一，故目前仍保留MH原有含义范围，但这可能对其治疗有一定的影响。 （二）病因及发病机制不明 MH的病因及发病机制目前尚不清楚。通常认为是组织细胞淋巴瘤或急性单核细胞性白血病的一种变异型。近年来报道恶组作为第二恶性肿瘤，常并发于恶性淋巴瘤（B细胞型）、T细胞和裸细胞性急性淋巴细胞白血病、急性粒-单核细胞性白血病，Lennerts淋巴瘤。其原因与化疗和原发性肿瘤免疫抑制，导致染色体异常，克隆恶性突变有关。 有人怀疑MH与EB病毒感染有关，但除了个别病例，不能发现血清中有抗EB病毒抗体的存在。有人认为该病是一种自身免疫增生性疾病，起初为过敏，逐渐转化为肿瘤。有人注意到近年来恶组在中非地区发病率有所上升，推测可能与环境因素有关，但是目前尚缺乏有力的血清学和流行病学证据。国外有学者考虑与遗传因素有关，有报道父子先后发病。国内学者发现恶组尸检中全身淋巴组织呈现高度萎缩，推测患者伴有免疫功能缺陷，至于免疫缺陷是病因还是结果尚无定论。上述情况导致无法进行对因治疗。MH的病因和发病机制是今后进一步研究的方向，这有利于治疗的开展。 （三）病程急骤短促，伴全身进行性衰竭，预后不良 MH患者病程大多急骤短促，患者全身情况差，进行性衰竭明显，若支持治疗力度不足或因诊断困难而延误治疗均会影响治疗效果，甚至诊断尚未明确患者已经死亡。MH患者最多见的死亡原因是全身衰竭，其次为胃肠道出血、颅内出血，再次为感染。 （四）诊断困难 本病的临床表现多样化，缺乏特异性，常易误诊。文献报道误诊率可达63.9%-97.3%。故诊断应以临床表现为线索，以骨髓、淋巴结或其他组织穿刺或活检的检查结果为诊断依据。国内文献报道的误诊病种多达70多种。如：因发热、出血、全血细胞减少而诊为再生障碍性贫血、急性白血病等。因发热、黄疸、肝脾大而误诊为黄疸性肝炎、肝硬化、胆道感染等。因发热持续不退，且伴有胃肠道症状而误诊为伤寒、败血症、肠结核等。因便血、腹泻或腹部肿块而考虑为肠道肿瘤、淋巴瘤、溃疡性结肠炎等。因发热、咳嗽、气短、胸腔积液而误诊为肺部感染、肝肿瘤、肺结核等。 （五）缺乏理想的治疗方法 本