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ICU内值得重视的问题;ICU内值得重视的问题;ICU内值得重视的问题;一、关注患者精神状态改变; ; 有研究认为:降温毯治疗能快速有效降低病人的体温，防止由于体温升高而造成的继发脑损伤，达到有效地改善病人的预后【3】。动物实验和脑外伤临床实践都证明，28～35℃的亚低温有效，但要达到28～35℃的亚低温，需要“半导体降毯+肌松冬眠合剂+呼吸机辅助呼吸” 【4】; 但国外研究有文献报道：当降温毯覆盖或放在病人的身体下面时，增加了交感神经紧张，导致皮肤血管收缩，这实际上阻止了热量的散发并使中心体温上升，而并非使中心体温下降[5]。 此外，由于寒战反应以及后期脂肪、碳水化合物和蛋白质代谢增加，热量产生增加，结果将出现体温的增加而并非降低。;三、脉搏氧饱和度的监测;; 碳氧血红蛋白增加： SpO2读数偏高 如CO中毒，SpO2仪会将碳氧血红蛋白误认为是氧合血红蛋白 高铁血红蛋白增加：SpO2读数偏低 黄疸：因血红蛋白代谢使碳氧血红蛋白增加，使SpO2受影响而升高。 SpO2低时应考虑脉搏血氧测定是否准确： SpO2测定仪对氧分压的改变不敏感： 试验证明接受氧疗的病人SpO2测定仪检测到SpO2较之前明显下降时，PaO2已经从140mmHg下降到65mmHg。 由于自身工作原理的影响，只有当SpO2测定仪测得数值大于83%时，才能达到可以接受的3%的差值。 ;四、心电监测中注意的问题;心电监测中注意的问题;常见造成ECG伪差的原因及处理： 病人皮肤情况：角质层厚、油脂多、出汗及胸毛多等，可用盐水纱布擦洗或电极片上的小砂轮清洁局部 注意避免干扰电源，如手机及大型接电物体 各种原因引起的不自主肌肉震颤，自主活动、呛咳、呃逆等 注意心率计数的准确性，防止因T波高时引起心率的双重计数 术中电刀的干扰（术中监护） 带起搏器的病人因起搏心律前面有个起搏信号，造成心率数误计（现在先进监护仪可避免重复计数）;五、注意毫米汞柱和厘米水柱的不同;六、 ICU病人胰岛素使用途径;;;七、关于人工气道; ;;;2、确定插管位置的最好方法： 检测呼气末CO2分压： 检测到一次呼气末CO2并不能确定气管导管一定插入气管。因为插管前的面罩通气会有大量的气体进入胃内，此时即使导管插入食管中，CO2监测器也会检测到胃内的CO2，因此只有当CO2监测器检测到至少4-5次CO2，才能确定导管在气管中。 ; 听诊双侧肺野呼吸音： 听诊两侧肺区呼吸音也不足以确认气管插管位置，来自食管和胃的气流会被误认为是两侧呼吸音。因此，在行两侧肺区听诊时还须行胃区听诊，如果胃区不存在呼吸音而肺区存在明显的呼吸音则可以确定。 ;3、关于气管插管套囊的充气 目前较常用低压高容套囊的气管套管，能避免气管粘膜缺血的发生。推荐使用的套囊内压力为20-25mmHg。 通过触摸指示气囊来估计套囊内压力时经常会出现估值偏低或偏高的情况[7]。 因此应对套囊内压力用测压表进行测量或者采用最小封闭压而不能通过触摸指示气囊判断压力。; 表 1可见，套囊容积与压力， A组 (手捏法)的实际注气量 明显高于 B组 (测压法)的注气量 A组囊内压明显高B组的囊内压;八、关于误吸;若无禁忌症：气管插管病人的床头应抬高至少30度 一种简单且无需任何花费的改善机械通气病人预后的方法，就是把病人床头抬高30度。国内外研究结果，采用强制抬高床头30-45度，可以使VAP的发生率明显下降可能与减少了胃食道反流和胃肠细菌的移行，患者误吸的发生亦明显降低有关[8、9];;九、关于呼吸机的应用; 1、湿化罐温度的选择 在呼吸机辅助通气过程中，湿化罐替代了上呼吸道对气体的加温和湿化功能。在实际工作中，有些医护人员误认为湿化罐上的数值是加热后吸入气体的湿度，实际上数值代表的是湿化罐的功率，吸入气体的温度需在呼吸机管道Y型接口处监测。 2、呼吸机管道位置 和气管插管或气管导管相连接的呼吸机管道的位置应低于气管插管或气管切开导管处，防止管道内的冷凝水逆流，预防VAP。 3、采取合理的措施预防VAP发生 尤其是应用肠内营养的呼吸机支持者，防止营养液返流误吸。 ;十、应用X线技术证实营养管的位置; 目前临床使用较多的营养管是复尓凯鼻（胃）肠管 优点：孔径较细，质地柔韧，病人使用舒适，适合长时间喂养 不足：需要金属导丝来提供足够的强度以支持放置，在放置过程中易进入 支气管，其发生率为4.4%。即使气管插管位置正确，气囊膨胀也不 能避免。有报道在高危患者中胃管位置错误发生率达13％-20％[10]。 营养管误入气管的并发症： 气胸、“食管气管瘘”、肺炎、脓胸、脓毒症和死亡 及时正确判定胃管位置： 传统的确