从病案信息技术的角度来看电子病历基本规范实施细则 PPT.pptVIP

《细则》应用的要求 电子病历系统建设要求 电子病历系统投入使用前，应通过相关部门验收，确保电子病历符合相关法律规范，并报主管部门备案。 电子病历系统投入使用前，应通过相关部门验收，确保电子病历符合相关法律规范，并报主管部门备案。 电子病历系统应当设置医务人员录入、审查、修改的权限和时限。 《细则》电子病历系统的功能模块 病案管理 能实现对患者的整个疾病史的管理。就诊时可显示病人以往病案信息以及每次就诊的信息。具体包括：就诊、诊断、手术、过敏、用药及不良反应、输血和外伤等病史管理。　 《细则》电子病历系统的功能模块 就诊管理 能实现对门诊及住院就诊必要信息的采集，具备把就诊信息加入就诊史的功能。其中就诊管理的必要信息和功能包括：门诊就诊的日期、就诊科室、诊断及补充描述；住院就诊的病案首页内容、合理性校验、诊断及补充描述、编码、传染病报告功能等。 　 《细则》电子病历系统的功能模块 医嘱管理 能使医嘱录入内容符合医疗详细程度、灵活程度要求，医嘱内容可自动核查和提示，为医嘱的执行提供充分支持。具体包括：满足临床所需的各种医嘱内容、医嘱模式；支持自由文本医嘱；支持合理用药的检查规则；支持医保有关政策；医嘱执行单的自定义，医嘱执行的提醒、核查和结果反馈等 。 　 《细则》电子病历系统的功能模块 病历记录 能支持各类医疗记录类型，提供方便的录入手段，可对修改进行追踪，提供质量控制手段。具体包括：支持卫生部《病历书写基本规范》中列出的所有病历记录类型，支持自由文本录入；自动记录医疗记录的创建人、创建时间、完成时间；提供方便的编辑功能，自定义模板功能；对复制的适当限制；对病历修改的追踪和控制；具备时限自动控制、质量人工控制等质量控制手段；可实现打印要求等 。 　 《细则》电子病历系统的功能模块 病历展现 能支持按时间、按内容、按疾病等查阅路径，展现形式支持图表化，提供独立的浏览软件，具备检查结果的新报告提示、报告状态、报告异常提示，支持打印输出等。 　 《细则》电子病历系统的功能模块 辅助临床决策 在医嘱下达、医疗方案选择方面，能提供辅助临床决策功能。包括：合理用药自动审核，提供用药建议；能提供用药剂量、配套医嘱、疾病治疗方案等诊疗建议；支持临床路径，支持临床指南及临床资料库的使用；进行医保药品推荐；记录对辅助建议的遵从情况等。　 《电子病历基本规范实施细则》释义 从病案信息技术的专业角度 赖茯虎 （执业医师，高级统计师，病案信息技术主任技师） 大纲 电子病历的概念 1. 《电子病历基本规范实施细则》中电子病历的定义 2. 实际应用中电子病历和电子病历系统的理解 二. 《电子病历基本规范实施细则》与病案管理 1. 《广东省病历书写与管理规范》的框架体系 2. 《电子病历基本规范实施细则》应用的基础条件 3. 《电子病历基本规范实施细则》中对应的病案信息技术 4. 《等级医院评审标准》中的电子病历与病案管理 电子病历的有关概念 电子病历 是指医务人员在医疗活动过程中,使用计算机信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。 一切与患者医疗、保健相关的计算机信息系统产生数据都应纳入电子病历。 电子病历的有关概念 电子病历 使用文字（word,wps）、 图形(photoshop)、 影像(moviemaker)等处理软件 编辑、打印的病历文档，不属于《电子病历基本规范实施细则》所称的电子病历。 电子病历的有关概念 电子病历系统 《电子病历基本规范实施细则》是指医院内部支持电子病历信息的采集、存储和访问，为医疗卫生服务提供信息处理和智能化服务功能的一套计算机信息系统。 既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统（CIS），也包括检查检验(LIS)、病理、影像(PACS)、心电图、超声等医技科室的信息系统。 “电子病历”≠“病历电子化” 电子病历不仅是对病人综合医疗信息电子文件集合 具有传统病历运作和管理方式不可比拟的优势 在病历的生成、管理、存储、教学、科研方面均有极强生命力 电子病历的内涵和外延都不是一个产品能够包括的，它涉及HIS，LIS，PACS等所有与临床相关的系统 实际应用中电子病历的理解 发展电子病历的意义 防止医疗差错 通过警告、提示、确认等手段 改进医疗质量 帮助医护人员更有效、更全面地掌握信息 降低医疗成本 信息共享，避免重复检查 提高医疗工作效率 提供信息处理工具、优化工作流程