肿瘤患者口服氯吡格雷导致高凝状态.docVIP

精品论文 参考文献 肿瘤患者口服氯吡格雷导致高凝状态 司倩 　　南方医科大学附属郑州人民医院药学部 郑州 450003 　　关键词：氯吡格雷；高凝；肿瘤患者 　　1、病例介绍 　　男，67岁，于2014年5月16日因“结肠癌根治术后2月余拟行第3周期辅助化疗”入院。既往有高血压、糖尿病、冠心病病史，现口服硫酸氯比格雷片（规格：25mg，批号：A深圳信立泰药业股份有限公司）75mg po qd，阿托伐他汀钙片（规格：10mg，批号：140309，北京嘉林药业股份有限公司）10mg po qd控制症状，否认血液病病史。诊断为1、结肠癌术后（ⅡA期）；2、胃溃疡；3、冠心病 心功能Ⅱ级（NYHA分级）；4、高血压Ⅱ期（高危组）；5、2型糖尿病。 　　5月17日主要实验室检查：血常规：白细胞4.53*109?L-1，红细胞4.34*1012?L-1，血红蛋白139g?L-1，血小板186*109?L-1；肝肾功及电解质无异常；凝血常规：凝血酶原时间12.1s，INR1.10，纤维蛋白原2.030g?L-1，APTT 44.6s，凝血酶时间20.8s，血浆D-二聚体1500ug?L-1，纤维蛋白降解产物（FDP）2600ug?L-1；肿瘤标志物均在正常范围。医嘱给予注射用奥沙利铂200mg ivgtt st及替吉奥胶囊60mg po bid（共服用14天）抗肿瘤治疗，托烷司琼注射液5ml ivgtt bid及注射用泮托拉唑钠40mg ivgtt qd预防性止吐，注射用还原型谷胱甘肽1.2g ivgtt qd预防性保肝治疗。化疗期间患者出现轻度乏力症状，复查血常规及肝肾功能未见明显异常。为行第4周期化疗于6月6日抽血复查，血常规白细胞4.20*109?L-1，红细胞4.03*1012?L-1darr;，血红蛋白124g?L-1darr;，血小板161*109?L-1；肝肾功及电解质无异常；凝血常规：凝血酶原时间9.9sdarr;，INR1.02，纤维蛋白原2.172g/L，APTT 39.4sdarr;，凝血酶时间19.3s，血浆D-二聚体3800ug?L-1uarr;，纤维蛋白降解产物（FDP）7200ug?L-1uarr;。因患者结肠癌根治术后无肿瘤负荷，医师考虑是否肿瘤进展，于6月8日行胸腹部16排CT平扫+增强示未见明确肿瘤复发及转移迹象。医师向药师咨询是否存在可能的药物相互作用，同时予以患者约肠镜检查。 　　药师仔细询问患者，发现该患者在化疗期间每天晚上自行口服奥美拉唑胶囊20mg。查阅文献发现质子泵抑制剂尤其是奥美拉唑会抑制氯比格雷的代谢，从而导致药效降低。药师告知医生药物角度奥美拉唑与氯比格雷联用可能会导致高凝，而甲氧氯普胺、劳拉西泮等预防性止吐药物对此无影响，医师采纳药师意见，告知患者停用自备口服药，同时给予开具甲氧氯普胺片控制烧心症状。6月10日肠镜结果回示未见明显异常。 继续按期行原方案第4周期化疗，6月24日口服化疗结束后复查凝血功能：凝血常规：凝血酶原时间11.8s，INR1.09，纤维蛋白原2.149g/L，APTT 44.4s，凝血酶时间19.7s，血浆D-二聚体1800ug?L-1，纤维蛋白降解产物（FDP）3000ug?L-1。7月14日第5周期原方案化疗结束后复查凝血功能示均在正常范围。 　　2、讨论 　　临床药师全程跟踪患者的治疗，对患者化疗期间出现高凝状态进行了分析。患者出现高凝状态首先考虑是否存在肿瘤进展，但复查后患者未见明确复发转移迹象。其次患者一直口服氯吡格雷，考虑患者是否发生基因型改变，但因本院条件所限未能测定基因型。再次考虑凝血功能改变是否与药物相互作用导致氯吡格雷血药浓度降低有关。 　　氯吡格雷主要经过CYP3A4及CYP2B6代谢，部分经过CYP1A1、1A2及2C19代谢。患者口服氯吡格雷半年余，定期复查凝血功能未见明显异常，药师排查了患者所有静脉及口服医嘱，虽然质子泵抑制剂可能与氯吡格雷发生相互作用，但大部分临床试验荟萃分析及加拿大卫生部网更新的相互作用提示：泮托拉唑较少的影响氯吡格雷的抗血小板效果[1，2]；且荟萃分析显示同样经过CYP3A4代谢的阿托伐他汀钙并不影响氯吡格雷的抗血小板作用[3]。药师查房时发现患者化疗期间纳差、恶心，自诉傍晚自行口服奥美拉唑胶囊控制烧心症状。药师发现后立即与医师沟通，氯吡格雷部分经CYP2C19代谢，而奥美拉唑抑制CYP2C19，研究显示：其与氯吡格雷同服或间隔10-12小时服用，均能使氯吡格雷的活性下降40%以上[4]，埃索美拉唑为奥美拉唑的左旋体，与奥美拉唑与相似的药物相互作用。考虑到患者有胃溃疡且化疗药期间需要长期服用抑酸药物，建议医师给予更换不影响氯吡格雷效应的雷贝拉唑胶囊控制症状[1]，医师采纳建议，告知患者停用