肺栓塞的诊断与治疗 周裔忠 PPT.pptVIP

进行危险度分层，制定相应的治疗策略。 危险度分层主要根据临床表现、右室功能不全征象、心脏血清标记物(脑钠肽、N末端脑钠肽前体、肌钙蛋白)进行评价(见下表） PE危险分层临床指标 分层指标 临床表现 休克 低血压(收缩压90 mm Hg或血 压下降超过40 mm Hg持续15 min) 右心功能不全 超声心动图提示右室扩张、压力 超负荷、CT提示右室扩张； 右心导管检查提示右室压力过高 BNP或NT-proBNP升高 心肌损伤标志物 TnI或TnT阳性 PE死亡危险 休克或低血压 右心不全 心肌损伤 推荐治疗 低危（＜1％） － － － 早期出院或门诊 中危（3－15％） － + － 住院治疗 － － + 高危（＞15％） + + + 溶栓或 肺动脉血栓摘除 － + + 肺栓塞危险度分层 * 肺栓塞的诊断与治疗 江西省心血管研究所 江西省人民医院心内1科 周裔忠 2010－5－6 据国内外尸检报告，肺栓塞的检出率高达67 ％～79％。 漏诊主要原因： 医生认识不足 患者分布在不同的临床科室 缺乏必要的诊断手段 1、基本概念 2、流行病学 3、病理生理学改变 4、 PE的临床危险因素 5、临床表现 6、相关检查 7、诊断流程 8、治疗 1 基本概念： 肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床综合征。包括肺血栓栓塞症、脂肪、羊水、空气、肿瘤栓塞等。 肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，占PE的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。 肺梗死(pulmonary infarction，PI)：肺栓塞后导致其支配区域的肺组织坏死。 经济舱综合征： (economy class syndrome，ECS). 大块肺栓塞(massive pulmonary embolism)：肺栓塞2个肺叶或以上，或小于2个肺叶伴血压下降(体循环收缩压＜90 mm Hg，或下降超过40 mm Hg 15分钟)。 次大块肺栓塞(submassive pulmonary embolism)：指肺栓塞导致右室功能减退，血压多正常，肺血管阻塞面积在30－50％。 4、 PE的临床危险因素 原发性因素： 继发性因素： 抗凝血酶缺乏 抗心磷脂抗体综合征 蛋白s缺乏 蛋白c缺乏等 吸烟、高龄、肥胖、高脂血症 心衰、 AMI、红细胞增多、卒中 血小板异常、长期卧床、创伤 长期站立或坐位、骨折、大手术 恶性肿瘤、SLE、口服避孕药等 5、临床表现 症状——缺乏临床特异性 4种基本类型： (1)急性肺原性心脏病：突发呼吸困难、紫绀、濒死 感、低血压、休克、右心衰竭等,见于栓塞2个肺叶以上的患者。 (2)肺梗死：突然气短、胸痛、咯血及胸 膜摩擦音或胸腔积液,常为外周血管阻塞所致。 （3）“不能解释”的呼吸困难：栓塞面积相 对较小,是提示 死腔增加的唯一症状,此型较为常见。 (4) 慢性反复性肺血栓栓塞：发病隐匿、缓 慢,发现较晚,主要表现 为重症肺动脉高压和右心功能不全。 呼吸困难 90％ 胸痛 88％ 咯血 30％ 惊恐 55％ 咳嗽 50％ 晕厥 13％ 主要症状 典型“肺梗死三联症” (呼吸困难、胸痛及咯血)不足1／3。 体征 呼吸系统体征： R 增加、气管向患侧移位，发绀、颈静脉充盈； 肺部湿啰音及哮鸣音，胸腔积液等。 循环系统体征： HR加快、BP下降、肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿。 肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音； 下肢静脉检查：一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过1 cm，或下肢静脉曲张。 血气分析 D二聚体 心电图 超声心动图 X线胸片 CTA 血流 －通气 磁共振 肺动脉造影 下肢静脉超声检查 6 相关的检查 6.1 动脉血气分析 动脉血气分析是筛选性指标。特点为低氧血症、低碳酸血症、肺泡动脉血氧分压差[P(A-a)O2]增大及呼吸性碱中毒。 血氧分压的正常预计值按照公式PaO2(mm Hg)=106-0.14×年龄(岁)进行计算。 不具有特异性，约20％APTE的患者血气分析结果正常。 6.2 血浆D-二聚体 血浆D-二聚体对APTE诊断的敏感性达92％～100％，但其特异度较低，仅为40％～43。 血浆D-二聚体测定的主要价值可排除A