乐清市困难职工家庭申报表及填表说明.docVIP

附件1 　 ____________总工会困难职工家庭申报表 职工类别 □城镇职工 □农民工　　　　　　　 申报日期： 年 月 日 *姓 名 *性别 民族 *政治面貌 *身 份 证 号 *健康状况 *残疾类别 *工作状态 *劳动合同签订时间 *合同期 *婚姻状态 *是否单亲 □是 □否 *家庭住址 *工作单位 单位性质 *所属行业 *参加工作时间 *企业状况 *手机/电话号码 邮政编码 *住房类型 *建筑面积 *本人月平均收入 *家庭其他年度收入 家庭年度总收入 家庭人口 *家庭人均月收入 *医保情况 户籍地-省市县（区） *户口类型 劳模类型 ㎡ □农业 □非农 开户银行 银行卡号 支行名称 是否具有一定自救能力 □是 □否 是否为零就业家庭 □是 □否 家 庭 成 员 关 系 姓 名 关 系 性 别 政治面貌 身 份 证 号 健康状况 月平均收入 身 份 医保情况 单 位（学校） 致 困 原 因 （至多勾选3项） □本人大病 □供养直系亲属大病 □意外灾害 □子女上学 □残 疾 □收入低 □下岗失业 □其 他 针对勾选的致困原因简述困难情况（含年度主要支出状况）： 本人保证以上所填信息真实可信。申请人签名： 企业（社区）工会意 见 电话： （盖章）： 镇（街道）、 产业，集团公司工会 意 见 电话： （盖章）： 职工服务中心 意见 建档人意见 审核人意见 建议列入困难类别（勾选其一）： □ 低保户 □ 低保边缘户 □ 意外致困户 □ 不予建档 签字： 同意列入： 职工编号： 签字（盖章）： 年 月 日 填表说明： 1、资料提供：除填写本申报表外，申请人须同时提供本人身份证（居住证）复印件、家庭户口簿（或其他家庭成员身份证）复印件、工资收入证明，低保家庭提供低保证明，银行卡号复印件（需标注具体开户行）。市本级已建档困难职工需提供《特困证》原件。致困原因勾选本人或家属大病的，要提供医疗诊断书和自负医药费票据复印件；致困原因勾选子女上学的，提供子女就学证明复印件，其他证明材料。 2、职工类别：请选择“城镇职工”，“农民工”。 3、政治面貌：填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。 4、身份证号：必须是18位。 5、健康状况：填写“良好”、“癌症”、“心血管病”、“脑血管病”、“尿毒症”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“残疾”。填写“残疾”的在困难情况简述中载明残疾部位及等级。 6、工作状态：请填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“病退”、“病休”、“内退”。“退休”一般不纳入建档范围。 7、婚姻状况：请填写“未婚”、“已婚”、“离异”或“丧偶”。 8、单位性质：填写“国家机关/事业单位”、“国有企业”、“集体企业”、“民营/私营/个体企业”、“与港澳台合资/合作”、“中外合资/合作”或“其他”。 9、所属行业：请填写“农、林、牧、渔业”、“采矿业”、“制造业”、“电力、热力、燃气及水生产和供应业”、“建筑业”、“批发和零售业”、“交通运输、仓储和邮政业”、“住宿和餐饮业”、“信息传输、软件和信息技术服务业”、“金融业”、“房地产业”、“租赁和商务服务业”、“科学研究和技术服务业”、“水利、环境和公共设施管理业”、“居民服务、修理和其他服务业”、“教育”、 “卫生和社会工作”、“文化、体育和娱乐业”、“公共管理、社会保障和社会组织”或“国际组织”。 10、住房类型：请填写“自建房”、“商品房”、“经济适用房”、“承租单位公房”、“政府廉租房”、 “租房”或“其他”。 11、企业状况：请填写“亏损企业”、“改制企业”、“关闭破产企业”、“正常”、“其他” 12、住房面积：请填写“20以下”、“20至50”、“50至70”或“70以上”。 13、家庭其他年度收入：填写除本人和家庭成