胆道结石的外科治疗进展及展望.docVIP

精品论文 参考文献 胆道结石的外科治疗进展及展望 黄照宁（广西桂林市临桂县两江中心卫生院 541106） 　　【关键词】 胆道结石 胆囊切除术 残余率 并发症 狭窄 　　【中图分类号】R691.4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）35-0269-02 　　胆道结石是临床发病率较高的一种疾病，随着近年来临床外科治疗探究的进步和多种新技术手段的应用，胆道结石的外科治疗有了很多新进展，腹腔镜和内镜的使用减小了创伤，使得患者得到更为妥善的治疗与处理，显著改善其预后。下面我们对近年来胆道结石外科治疗的进展进行综述并对未来发展进行展望。 　　胆囊切除术在临床治疗中有着悠久历史，应用开服手术进行胆囊切除已经成为了最常规的治疗手段与方法，近年来的胆囊切出术在技术上不断进步的同时，具有创伤小、恢复快等优点，对于患者术后尽早康复有着积极意义，尤其是腹腔镜的使用，使得开腹胆囊切除手术无论是术后效果上还是手术创伤等方面都疗效显著，受到广泛应用[1]。不过腹腔镜的应用对于手术环境和设备性能有着较高依赖度，所以应用存在一定局限性和潜在风险，不少患者腹腔镜手术失败之后需要重新进行开腹手术进行补救。根据同类临床统计文献结果来看，实施腹腔镜胆囊切除术的5000余例患者中，需要进行开腹中转手术患者160余例，比例在3.2％[2]，造成其中转的原因有很多，比如手术出血、胆道损伤、急性胆囊炎或囊壁水肿、胆总管结石及胆囊癌等[3]。不过综合来看，虽然腹腔镜胆囊切除术有一定风险和局限性，但是其本身微创优势明显，在以开腹手术为后盾的情况下，对于治疗胆道结石效果显著，考虑到其远期疗效并不是特别显著，因此，还需要综合考虑患者病变的复杂情况和并发症发生情况，选择最合适的手段进行治疗[4]。 　　胆总管结石的治疗目前主要以四种方式为主，分别是：切开取石+T管引流、胆囊管取石术、腹腔镜取石术、内镜乳头括约肌切开。切开取石+T管引流直视取石，安全可靠，对医疗器械依赖程度低，普及面广，但是并发症较多，且取石效果无法保证，容易引起复发。胆囊管取石术在切除胆囊的同时胆囊管扩张并取石，这样无需切开胆总管，恢复快并发症少，但是因为需要剖腹手术所以胆管安全无法保障，且对于有胆囊切除史、胆管较细、多发性结石患者并不适用[5]。腹腔镜取石术创伤小恢复快，但易引起多种胆道并发症，且对医疗器械依赖程度高、技术要求高，不过随着医疗水平的提升必然会广泛应用[6]。内镜乳头括约肌切开是通过对人体自然生理通道的应用经由十二指肠乳头用网篮将结石取出，不需要麻醉，手术创伤低，痛苦少，恢复更快，尤其是对于有腹部手术史和腹腔黏连的患者应用效果好[7]。这种手术方式虽然对大结石的清除治疗效果不太理想，不过随着内镜的应用，内镜机械碎石术辅助下能够规避结石大小的限制，实现治疗目标，也是未来很长一段时期内胆道结石治疗的趋势。 　　肝内胆管结石是指在肝总管分叉部以上胆管内出现的结石，主要分布在肝内胆管或肝内胆道系统。肝内胆管结石治疗术包括胆管切开探查取石术、狭窄胆管切开、成形胆管-空肠吻合术、肝部分切除术，这些治疗方法中肝部分切除术效果最好，无论是近期疗效还是远期疗效，患者的病死率、复发率、胆管腺癌与继发性胆管硬化发生率均远低于其他几种方法[8-9]。随着国内目前肝移植术的逐渐成熟，以肝移植治疗肝内胆管结石已经有着众多成功案例，尤其是近几年纤维胆道镜的应用，结石净取率高达80％以上，针对严重胆管狭窄患者也有着显著疗效[10]。 治疗中胆道镜的应用能够减少手术残石，术后配合T管引流或者皮下隧道胆道镜碎石取石效果显著。胆管结石形成的原因与胆管狭窄密切相关，所以应用胆管狭窄修复重建术能够极大地降低结石形成和复发几率，所以接触肝胆管狭窄也是未来一段时间内的重要研究课题[11]。 　　对于胆道结石术后结石复发和残石的处理仍旧是当前临床治疗的重要研究课题。对于结石复发和残石不少治疗以二次手术为主，不过根据目前研究进度来看，对于二者要明确分清残石与结石复发标准，这样治疗时才能够针对性选择更加有效的手段。二次手术的原因多数为胆管狭窄和结石，术中结石清除率过低、术式选择不当、过分依赖B超诊断结果忽视对胆总管的全面检查等都会造成这些后果，对于需要应用多种技术手段提升临床检查准确率并积极提升技术熟练度来降低二次手术几率[12-13]。手术操作中，要谨慎细致，比如对泥沙样小结石的清除就必须避免操作中将其挤入胆总管，胆总管探查中要配合胆道镜应用提升探查阳性率，降低结石残余率。对于肝内单管结石要实施部分肝切除术配合肝移植术、胆管狭窄修复重建术来降低复发几率。二次手术的术式选择和应用要十分慎重，配合完善的胆管