腹主动脉瘤的腔内治疗.docVIP

精品论文 参考文献 腹主动脉瘤的腔内治疗 李祺熠 侯培勇 苏奕明（广西医科大学第四附属医院血管外科 广西柳州 545005） 【摘要】本文总结国内外腹主动脉瘤及其腔内修复术的特点和经验，详细介绍了腹主动脉瘤的临床表现、腹主动脉瘤腔内修复术的适应症和禁忌症、支架植入物的选择及其操作过程，并从导入动脉损伤等4个方面讨论该手术并发症的处理方法，以近期和中期分类分析腔内修复术的疗效。最后，笔者建议该新技术还需在操作技术和器械改进等方面进一步提高。 【关键词】 腹主动脉瘤 支架 腔内修复术 【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）14-0070-02 腹主动脉局限或弥漫性扩张、膨出称为腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm，AAA)。动脉硬化、外伤、感染等是其常见的原因。自1952年Dubost完成首例腹主动脉瘤切除以来，动脉瘤切除、人工血管原位移植曾是治疗腹主动脉瘤唯一有效方法。腹主动脉瘤腔内修复术（endovascular aneurysmal repair，EVAR）是近二十年来发展起来治疗腹主动脉瘤创伤小、恢复快的一种新方法，其在 国内外已经广泛开展，疗效肯定。本文对AAA腔内治疗及进展进行综述。? 1 临床表现 腹主动脉瘤最常见于60—80岁之间的男性，男、女比例5:1～6:1，平均年龄gt;60岁。多数患者无症状，常因其他原因查体而偶然发现。典型的腹主动脉瘤是一个向侧面和前后搏动的膨胀腹主动脉瘤性肿块，约50%患者伴有血管杂音。常伴有疼痛，为破裂前的常见症状，多位于脐周及中上腹部。若近期出现腹部或腰部剧烈疼痛，往往预示瘤体濒临破裂。可触及脐周或上中腹部有膨胀性搏动的包块，多有压痛及细震颤，还可听到收缩期杂音。股动脉或足背动脉搏动减弱或消失。如果包块破裂，可有腹痛，发热、轻至中度失血，往往再次破裂。 2 适应证和禁忌症 2.1 手术适应证 原则上所有的腹主动脉瘤病人都应该接受手术治疗。病人的年龄和伴随疾病不是手术的绝对禁忌证。一般AAAlt;5cm发生破裂的危险性非常小，直径lt;5cm的腹主动脉瘤可暂时用超声随访，早期手术与观察到的晚期手术效果相同，如果增大较快、应考虑手术。直径gt;5cm的腹主动脉瘤应尽早手术。病人有较剧烈的背痛等动脉瘤趋于破裂的征象时应立即手术[1]。 2.2 手术禁忌证 动脉瘤破裂，生命体征不稳定；对造影剂过敏，或肝肾功能不全不能耐受造影剂者；孕妇或血液病患者等；动脉瘤已累及腹主动脉主要分支，如肾动脉、副肾动脉；动脉瘤近侧瘤颈直径gt;28mm，长度lt;15mm；近侧颈部呈锥形，或角度gt;60；髂总动脉内径gt;12mm或lt;6mm；或双髂内动脉受累；髂动脉多处硬化或扭曲，伴有广泛钙化者应视为相对禁忌症[2]。 3 支架植入物的选择 3.1 支架选择 治疗AAA的支架是人造血管与金属支架黏合或缝扎在一起，形成覆膜支架，或称支架移植物，有管状型、分叉型和特殊型3种，具体选择主要根据AAA的位置、大小、形态以及重要分支情况，特别是近心端瘤颈长度、直径、扭曲情况以及有无附壁血栓。I型选用直管支架人工血管，Ⅱ型适用分叉支架人工血管，Ⅲ型和Ⅳ型则为血管腔内修复术禁忌或相对禁忌。为了使支架固定最佳位置，支架上端固定位置应该比主动脉直径大10～20%[3]。 3.2 操作过程 3.2.1 手术大多在DSA室进行。麻醉多采用全身麻醉，手术过程中应全程心电监护。患者取仰卧位，术前可留置尿管。按传统手术消毒腹部及双侧腹股沟。 3.2.2 常选取股动脉为入路血管，经一侧股动脉穿刺先行腹主动脉造影，要求显示双侧肾动脉、AAA及双侧髂动脉。根据测量AAA及主动脉的各项参数，选择恰当的血管支架。 3.2.3 放置分叉型支架取双侧股沟切口，放置直管型支架取一侧腹股沟切口。 3.2.4 经一侧股动脉以Seldinger法穿刺动脉成功后，导入Lunderquist超硬导丝至降主动脉后，沿穿刺点横行切开股动脉，将装有支架的输送系统沿超硬导丝输送，直至支架顶端恰好位于肾动脉下方推入少量造影剂明确肾动脉位置后，自右肾动脉开口下方起逐渐退出外鞘，释放支架。 3.2.5 释放完成后，用球囊导管扩张支架的近远端附着处以避免发生内漏。如为分叉型支架，则需经对侧股动脉放置支架的另一分支。此时需先建立股动脉至支架内的通路，可将导丝直接插入支架开放于瘤腔内的缺口，或将导丝从对侧股动脉经缺口引出。沿导丝将装