腹股沟疝的诊断与治疗.docVIP

精品论文 参考文献 腹股沟疝的诊断与治疗 姜国华（大兴安岭林业集团总医院 165000） 【中图分类号】R656.2+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）31-0165-02 【关键词】腹股沟疝 诊断 治疗 腹股沟区是前外下腹壁一个三角形区域，下界为腹股沟韧带，上界为髂前上棘至腹直肌外侧缘的水平线，内界为腹直肌外侧缘。因解剖和生理特点，腹股沟疝的发病率在人的各类疝中最高。腹股沟疝分为斜疝和直疝两种。腹内脏器通过腹股沟管的内环，沿腹股沟管经外环脱出的疝称为腹股沟斜疝(indirect inguinalhernia)。腹内脏器经直疝三角区突出形成的疝称为腹股沟直疝(direct inguinalhernia)。 一、腹股沟区的应用解剖 (一)腹股沟区解剖(内面观) 因为从腹股沟区的内面较容易理解该部位的解剖和腹股沟疝的发生机制，所以首先从内面介绍其解剖。以右腹股沟区的内面观为例，最内面为腹横筋膜覆盖，其下方肥厚部分形成髂耻束(iliopubic tract)，它是疝修补术中修补腹横筋膜的重要结构。髂外动静脉在髂耻束与耻骨梳韧带之间穿过，其内侧的凹陷部位为股环。股环的内面也为腹横筋膜覆盖，此部位的薄弱容易引起股疝。腹横肌的腱膜弓与髂耻束之间正是腹股沟管的后壁，是腹壁的薄弱区。在此区域以腹壁下动静脉为标志，内侧为腹股沟三角(Hesselbach三角)，此处的薄弱可引起腹股沟直疝；外侧有精索穿过形成内环，是腹股沟斜疝形成的区域。无论斜疝、直疝，均发生在髂耻束的上方，腹横筋膜和腹横肌的薄弱是其发生的重要因素。而股疝也是由于腹横筋膜的薄弱引起股环松弛所致。因此腹股沟疝及股疝均可称为腹横筋膜的疝。 (二)腹股沟区的解剖层次(纵切面观) 皮下及浅筋膜：皮下脂肪层有CaMpus筋膜和Scrapa筋膜两层浅筋膜，两者间有丰富的腹壁浅动脉，两者在阴囊的皮下成为肉膜。腹外斜肌的表面是一层无名筋膜。该筋膜在内侧腹股沟管外环处包裹精索和提睾肌成为精索外膜，向下方延伸至大腿前方形成阔筋膜(fascia lata)。 腹外斜肌、腹股沟外环及腹股沟韧带：腹外斜肌在腹股沟区移行为腹外斜肌腱膜。该腱膜在耻骨结节外上方形成三角形裂隙，即腹股沟管外环。腹外斜肌腱膜下缘在髂前上棘至耻骨结节之间向后、向上反折并增厚形成腹股沟韧带。韧带与耻骨结节附着之前有部分纤维与耻骨上支附着成为腔隙韧带(1acunar ligaMent)又称GiMbernat韧带，该韧带外侧为股鞘，是股疝突出的部位。 腹内斜肌和提睾肌：腹内斜肌起自腹股沟韧带的外侧1/2。肌纤维向内下走行，下缘呈弓状，越过精索前上方，在精索内后侧止于耻骨结节。提睾肌是腹内斜肌的一部分，在内环处分出肌纤维包裹男性精索至阴囊。 腹横肌：腹横肌在剑突与腹股沟内环连线内侧多形成腱膜或肌肉与腱性组织组成的混合组织，因此较为强韧。腹横肌是腹壁最内层的肌肉，构成腹股沟管的上缘和部分的后壁，其下缘与腹内斜肌弓状缘可融合形成联合腱。腹横肌及其腱膜一方面通过与腹内斜肌共同构成开闭机制，另一方面通过与腹横筋膜构成括约作用，在防止疝发生中起重要作用(后述)，同时也是在不使用补片的疝手术中加强后壁的重点。 从右前腹壁的斜内侧纵断面是文献经常引用的经典解剖图，对理解上述解剖结构很有帮助。 腹横筋膜：腹横筋膜位于腹横肌与腹膜之间，厚度为0.15～0.30MM不等，腹横筋膜至腹股沟韧带向后游离缘处增厚成为髂耻束。男性精索和女性子宫圆韧带在腹股沟韧带中点上方约2cM处经过腹壁下动脉的外侧处穿过腹横筋膜形成一个卵圆形裂隙，即腹股沟管内环。腹横筋膜由此呈筒状包绕精索至阴囊，称为精索内筋膜，外周包绕提睾肌。腹股沟斜疝的疝囊(腹膜)通过精索内筋膜由腹腔突出。因此在施行腹股沟斜疝手术时以为分开提睾肌就可显露疝囊是错误的，实际上还需要切开这层菲薄的精索内筋膜。 (三)腹股沟管 腹股沟管实际上并非真正的管状结构，它只是位于腹股沟韧带内侧上方，大致相当于腹内斜肌腹横肌弓状下缘与腹股沟间腹壁的一个斜形空隙，是胚胎时期男子睾丸、精索和腹膜或女子圆韧带和腹膜穿过腹壁形成的裂隙。成人管长4～5cM，走向由外向内、由上向下、由深向浅斜行。腹股沟管内口和外口分别是内环和外环，腹股沟管的前壁有皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，其外侧l/3部分尚有腹内斜肌覆盖；后壁为腹膜和腹横筋膜，其内侧1/3为联合腱；上壁为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘；下壁是腹股沟韧带和陷窝韧带。 (四)开闭作用和括约作用 腹横筋膜在内环的内侧V字形增厚形成凹