健康档案和社区诊断.ppt

健康档案 社区卫生服务团队 “公共卫生知识与技能”岗位培训项目 2008.5 国内现状 国内现状 缺乏建立健康档案的统一标准 现行的健康档案种类繁多， 39套 名称不一致，格式不一，内容差异更大 现有的健康档案 居民社区健康档案 特殊人群健康档案，孕产妇和儿童健康档案、老年人口健康档案、疾病人群健康档案、职工健康档案等 综合医院的医疗档案，包括门诊病历、住院病例等 现有健康档案的特点 以疾病为核心 内容不完整，信息不连续 档案内容、形式和信息收集缺乏标准 不同的系统独立运行，重复采集信息，浪费资源 信息采集和利用方式单一，建档积极性缺乏 信息利用不充分。 健康档案的软件系统 上海、北京、江苏、浙江、湖北等省市设计了居民健康档案的软件系统 存在问题：数据标准不统一、不能相互连接、不能共享数据，只在一定的范围内使用，不能有效的交流和应用 国外研究进展 电子健康记录 电子健康记录EHR（Electronic Health Record），以电子化的方式记录了有关个人的终身健康信息和医疗保健行为信息等。个人有关医疗信息不再为个别医疗机构所占有，而成为公民个人的基本信息，并可被不同的部门所调用，以满足临床、管理、科研、教育、医保、卫生保健，甚至在突发公共卫生事件等多方面的需要，提供更好的全面的卫生服务，以实现所谓的“终身健康”。 英国EHR 世界上最早实施初级卫生保健服务电子化的国家 80年代初，英国就存在关于全科医生和初级卫生保健的软件，全科医生数据系统、医生网络软件系统 美国EHR 20世纪60年代，提出了以问题为导向的医学记录（POMR）的病历格式化构想 POMR的提出将以前的以疾病为中心的模式转变为现在的以问题为中心的模式，此模式应用于健康档案的设计理念之中，使得信息的采集及利用能更多地围绕着个人健康为主的相关问题展开，是建立以问题为中心的健康档案的基本方法。 1991年美国医学会发表了一篇论文《计算机化病历——卫生保健的基本应用技术》，论文具体描述了EHR(Electronic health record) 的运做要求，并对未来的应用作了介绍。 欧洲EHR 1991年欧洲，欧盟出台了远程医疗保健计划，描述了EHR的需求，并制定了计划，开展欧洲健康档案研究项目 1999年初步形成，经过四次修改，2003年已经形成比较完整的电子健康模型 电子健康模型，其核心内容为双层建模方式，主要是基于原型和参考模型的基础上，将健康记录信息按一定的语义或运行方式通过计算机技术表达，实现多系统之间的沟通，以满足卫生服务领域中各个专业的需求 澳大利亚 社区卫生服务是从母婴保健发展形成的，认证工作是社区卫生服务质量的重要保障。认证与标准始于1982年，1991年在全国实施，1994年重新修订。病人基本情况和服务过程的纪录（健康档案）是主要内容之一 电子健康记录的发展方向在很大程度上决定所需要的标准化工作。通用的医疗和公共卫生数据定义由国家卫生信息管理组（NHIMG）研发，用于全澳大利亚的卫生服务机构。这些定义包含于国家卫生数据字典中（NHDD），目前该字典是第九版 字典是开发电子健康记录所必需的，研究目的要求电子健康记录系统必须具有可交换、可操纵和整合多源数据的能力 日本 从1992年开始实施，因为慢病问题突出，日本的卫生主管部门结合癌症、中风、高血压等问题，给所有40岁以上的人提供了建立健康档案 日本的社区卫生保健主要是由社区保健妇（社区护士）完成的，包括对个人和社区两个方面的社区保健护理工作 在对个人及家庭的作用就是进行健康教育和健康咨询，建立健康档案，并进行周期体检、老年保健、妇幼保健等等工作 荷兰 2004年，健康计划要求建立一个社区居民完整的健康档案（The individual Health Profile） 目的就是了解居民中疾病的发生情况及其危险因素情况、关于健康保健干预的效果和费用等情况 数据从青年健康保健、初级卫生保健、护士之家等等地方收集 国外状况 国际上健康档案的研究已经转向电子化方面，多数是将健康档案与医疗档案合并，形成电子化的健康和医疗档案，以卡的形式存储，随人流动 电子化的健康卡片（档案）将能够增强病人的权利，促进社区健康保健专家之间的联系和交流，促进社区卫生服务的发展 国外状况 但是，虽然已经经过40年的研究和探索，电子健康档案（EHR）技术已经基本上可以实现了，但是仍旧存在一些软、硬件方面的问题和保密性等医学伦理学方面的问题，美国目前只有5%左右的全科医生使用电子化的健康档案进行工作[11]。随着健康信息学的研究进一步发展，形成的综合性健康保健信息和综合居民健康信息档案将会在不久的将来成为现实。 国外健康档案存在的问题 电子健康档案（EHR）技术已经基本上可以实现 存在一些软、硬件方面的问题和保密性等医学伦