护理文件书写规范2013年PPT.ppt

页码用蓝黑或黑墨水笔按顺序逐页填写阿拉伯数字。 体温、脉搏、呼吸测量与记录要求 （一）新入院患者当日测体温、脉搏、呼吸三次，次日按住院患者常规执行。（强调：16:00以前入院的患者，当日测够三次；16:00以后入院的患者次日补测三次）。 （二）住院患者常规日测体温、脉搏、呼吸一次；手术患者在术前一日晚增加一次，术后每日二次（在体温正常情况下），连测三天。 （三）体温超过37.5℃以上者，日测体温、脉搏、呼吸四次；体温超过39 ℃以上者，日测体温、脉搏、呼吸六次直至体温持续正常三天后按常规执行。 （四）重症患者、新生儿日测体温至少四次。特殊情况遵医嘱。 （五）测量频次要求： 每日一次10:00测量 每日两次10:00---14:00测量 每日三次6:00---10:00---14:00测量 每日四次6:00---10:00---14:00---18:00测量 每日六次6:00-10:00-14:00-18:00-22:00-2:00 注明：体温单上每个时间段画所测量的最高体温。测体温时如患者不在，回来后要及时补测，如果病人有需要或病情有变化时应随时测量。 体温单常见问题 点线绘制不规范（点圆线直，前后一致） 脉搏短绌的患者，只绘制了脉搏没有心率。（都要绘制，从体温单上就能体现出是房颤） 身高一栏缺项（所有患者都必填） 在35℃以下，有事或请假标明“不在”不规范（应标明“外出”字样） 术前晚未测体温、脉搏、呼吸（具体到由哪班测量，哪班绘制到体温单上应在科室制定的岗位职责中体现，在每日工作提示中给予提示。） 出入量一栏填写不规范---出现26小时出入量（患者如果为0:00---7:00之间入院的重症患者，出入量记录于当日出入量一栏的左侧，右侧记录为24小时出入量） 。 医嘱单的内容及要求 医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。护士须及时、正确的执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与主管医师沟通，确认无误后再执行。 长期医嘱单 临时医嘱单 医嘱包括: 长期医嘱和临时医嘱。 医嘱的内容主要包括：护理常规、护理级别、饮食、体位、活动范围、隔离种类、各种检查、手术、麻醉、治疗以及药物名称、剂量、用法等。 医嘱内容及起始、停止时间应当由有资质的医师书写在医嘱单上，医师下达医嘱时“时间”要具体到分钟，并在“医师签名栏”签名。 长期医嘱： 指医嘱有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后即失效。 临时医嘱： 指医嘱有效时间在24小时以内、在短时间内或立即执行，限定执行时间的医嘱，应在限定时间内执行。 临 时 医 嘱 的执行规范 ： 先执行后签字，执行后及时在“执行时间”、“执行者签名”栏内签上执行时间和全名。 一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救患者需要执行口头医嘱时，执行护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可先执行，（保存抢救、用药实时记录）抢救结束后医师应当即刻据实补记医嘱。补记时，“日期”、“时间”栏内要有补记的日期、时间，“医嘱”栏内要有“补记医嘱”的字样，补记的医嘱要按原下达日期、时间顺序逐条填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内，“执行时间”要填写实际执行时间，并在“执行者签名”栏签名。 临时医嘱单存在问题 未修改执行时间，电脑上显示的是校对、发送时间，如采血、临时用药（建议护士使用小卡片实时记录，然后再在电子病历中修改执行时间）。 修改了执行时间，但修改错误，出现执行时间在医嘱时间前面。如4.21 23：00的医嘱执行时间显示的是4.21 0:10。 临时医嘱出院时间与体温单上不符 需规范 需修改执行时间的临时医嘱：采血、临时用药、快速血糖测定、术前医嘱、临时处置等 不需要修改执行时间的临时医嘱：换药、胸腹穿（透）、尿常规、便常规、心电图、CT等，只需要校对、发送，（之后护士要安排、关注、追踪结果）但强调必须在24小时内执行。 皮试的执行时间为看皮试结果 的时间。强调：破伤风抗毒素脱敏注射者，填写的执行时间为最后一次脱敏注射的时间及签名。（必须与输液卡执行的第四次脱敏的时间一致，输液卡应记录四次注射时间及签名）。 重症护理记录单的书写方法 （一）“重症护理记录单”适用于病情危重、大手术后和需要严密观察病情的患者，是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。应当根据相应专科的护理特点书写。 （二）记录项目包括：患者姓名、性别、年龄、科别、床号、病案号(或住院病历号)，记录日期、时间，患者体温、脉搏、呼吸、血压、氧饱和度、入量、出量、病情及治疗等。 （三）书写要求： 1.“日期/时间”栏第一格应记录年、月、日，以下只写月、日，跨年的应加记年份；记录“时间”应当