腹腔镜胃癌根治术——操作技术路径研究.docVIP

精品论文 参考文献 腹腔镜胃癌根治术——操作技术路径研究 王腾褀 张志强（通讯作者） 孙海滨 刘秀军（巴彦淖尔市医院肿瘤外科 内蒙古巴彦淖尔 015000） 【中图分类号】R735.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）02-0029-02 【摘要】 目的 探讨腹腔镜胃癌根治术的可行性和效果。方法 为46例胃癌患者行腹腔镜胃癌根治术，其中根治性远侧胃次全切除术29例；根治性近端胃次全切除术间置空肠9例；根治性全胃切除术8例。结果 1例中转开腹，1例改行经胸食管空肠吻合，余者行腹腔镜胃癌根治术均获成功。平均手术时间270min（210～380min），术中平均出血量170ml（50～380ml），平均清扫淋巴结21.5枚（13～29枚），平均肛门排气时间2.7d（1～4d），下床活动时间为3.1d（2～4d），开始进流质时间3.8d（3～5d）,术后近期恢复良好。结论 腹腔镜胃癌根治术是安全、可行的，能够获得与开腹手术相当的根治效果。 【关键词】 腹腔镜 胃肿瘤 根治性胃切除术 胃癌是消化系统最常见的恶性肿瘤，其发病率在我国居于所有恶性肿瘤第三位，胃癌死亡率居于所有恶性肿瘤首位。流行病学调查显示近20年来我国胃癌死亡率呈上升趋势。对于胃癌治疗，根治性手术切除仍是最主要的手段。随着腹腔镜胆道手术及腹腔镜结直肠癌根治术的开展及大范围推广，腹腔镜手术在胃癌治疗中的应用逐渐受到重视。 由于手术操作难度较大，技术要求高，以及认识方面的原因，腹腔镜胃癌根治术的开展目前尚不够普及。2008年12月至2010年6月我们共实施腹腔镜胃癌根治术46例，取得了较满意的效果。现将结果报道如下。 1 资料与方法 1.1临床资料 46例患者中男39例，女7例，年龄17～78岁。肿瘤位于胃窦29例，胃体9例,贲门8例。术前均经胃镜检查及活检病理检查明确诊断，常规B超、CT及胸片等检查未见远处转移。其中2例病期晚仅行腔镜下探查空肠造口置营养管，2例合并中度贫血。 1.2手术方法 1.2.1根治性远端胃次全切除术。 1.2.2根治性全胃切除术。 1.2.3根治性近端胃次全切除间置空肠术。 2 结果 1例行远侧胃次全切除术时因胃窦部肿瘤及融合成团侵犯胰脾，分离困难而中转开腹；另１例贲门癌联合小开胸行食管空肠吻合；2例肿瘤侵及横结肠系膜前叶，用超声刀分离成功。平均出血185ml（80～350ml）。平均手术时间270min（180～420min），平均肛门排气时间2.5d（1～4d）。无腹腔镜手术并发症发生。 病理检查示低分化腺癌17例，高、中分化腺癌25例，间质瘤2例，粘液细胞癌2例。TNM分期：Ⅰa期2例，Ⅱa期6例，Ⅱb期9例，Ⅲ期18例，Ⅳ期9例。平均清除淋巴结22.5枚（13～61枚）。 术后随访1～18个月。2例Ⅳ期患者术后3个月出现肝转移，1例患者术后半年出现肺转移。死亡2例，其余患者均健在。 3 讨论 3.1腹腔镜胃癌根治术的手术指征 目前腹腔镜胃癌根治术的手术指征尚有争议。手术治疗早期胃癌的意见较为一致，如何掌握进展期胃癌的手术适应证意见不一。 有学者认为，分期在T3N2以上的胃癌患者不宜行腹腔镜胃癌根治术，主要理由是此时难以在腹腔镜下完成D3淋巴结清除。但是，也有学者用腹腔镜完成各期胃癌手术，较复杂的腹腔镜胃癌手术的报道也逐渐增多，并且取得了良好效果[1]。根据日本胃癌治疗规范，包括Ⅰb期至部分Ⅲa进展期胃癌的手术方法为标准D2胃癌根治术[2]。尽管胃癌根治术的解剖层面较复杂，有多组淋巴结需要认真清除，尤其是体型较肥胖的病例，操作过程有一定的困难。但是，目前的资料表明，在技术上仍是可行的，而且在某种程度上还有开腹手术不具备的优势[3]。本组资料中以进展期胃癌为主，我们认为只要熟练运用超声刀，在特定的筋膜层中分离，可以完成D2胃癌根治术。 3.2腹腔镜胃癌根治术的技术要点 术野显露对整个手术操作有极为重要的作用，良好的术野有助于腹腔镜下辨认解剖结构，也为术者操作提供了必要的条件。戳孔位置的选取，合适体位的应用也很重要。我们用五孔法顺利完成了手术，主要依靠主刀与助手的良好配合。此外，超声刀以及电刀的使用技巧也极为重要。 强调血管裸化不仅是解剖操作技巧，而且是淋巴结清除术的基本要求。腹腔镜下用超声刀可以达到肝总动脉、胃左动脉等裸化而清除淋巴结。我们的体会是从胰腺上缘始，用超声刀从左向右切开肝总动脉鞘，顺此逐步解剖出胃十二指肠动脉与胃右动脉，