心衰治疗acei与arb孰优孰劣——机制探讨icuh.pptVIP

心衰治疗ACEI与ARB孰优孰劣 AngIII2-8 * * tPA——纤维蛋白溶酶原。 缓激肽系统能促进tPA的释放。由于ACEI对缓激肽系统的作用，ACEI对比ARB能显著升高鼠冠脉中tPA的浓度。 * * * 2010《HFSA心力衰竭实践指南》对HF预防和治疗中RAAS阻断剂的应用做出了详细推荐。ACEI仍是高危（冠心病、周围动脉疾病或卒中，以及合并糖尿病和其他主要危险因素、糖尿病合并吸烟或微量白蛋白尿）患者HF预防的首选（A级证据）。 * 在无症状左室功能不全（ALVD，左室射血分数［EF］40%但无HF临床症状和体征）患者中，推荐应用ACEI（A级证据）或ARB用于因咳嗽或血管性水肿而不耐受ACEI的者（C级证据），对控制危险因素和预防及延缓心室重构进展有重要价值。 * * * * Early-Term 研究 ：1周， 成年Sprague Dawley鼠，模拟手术组（n=11），冠状动脉结扎组（n=12），每组内随机给予生理盐水和ACEI，1周后采集血浆和左心室组织检测ACE2活性； Long-Term：8周，模拟手术组（n=31），冠状动脉结扎组（n=29） * * 统计分析显示达爽组Ang II水平变化与 PAI-1水平变化具有明显的相关性，在整个治疗过程中，患者体内PAI-1 浓度及Ang II 浓度均出现了显著地下降。 * 可以看到，坎地沙坦短期降低了血浆PAI-1水平，但是长期治疗后PAI-1水平不仅没有降低反而出现了显著地增加，ACEI与ARB对纤溶平衡的不同作用可以部分解释在BPLTTC研究中，ACEI与ARB对冠心病患者预后的不同影响。 Ang-(1-7)和Ang-(1-9)都能明显地改善Ang II1-8引起的心肌肥厚 PD123，319=AT2R拮抗剂，能明显削弱Ang-(1-9)的抗心肌肥厚作用 M. Flores-Mu?noz， J Physiol 589.4 (2011) pp 939–951 *相比对照组P0.001, #相比AngII组P0.001 PD123，319 100nM PD123，319 500nM PD123，319 μM PD123，319 一种羧肽酶，催化生成Ang-(1-9)和 Ang-(1-7) 广泛分布于肾血管内皮、心、大动脉内壁、下丘脑 在保护心肌和抗动脉粥样硬化中起着重要的作用 ACEI及ARB能上调鼠肾皮质和心肌中ACE2的表达，并且能增加ACE2的活性 F. Fyhrquist，J Intern Med 2008; 264: 224–236. Ang II1-8导致的心肌损伤中，ACE2水平下降 抑制ACE2后，纤维化程度加重 *P0.05 vs vehicle组 JiuChang Zhong, Angiotensin-Converting Enzyme 2 Suppresses Pathological Hypertrophy, Myocardial Fibrosis, and Cardiac Dysfunction WT+Ang II ACE2KO+Ang II ACE2 蛋白(R.E.) 0.3 0 WT * 0.6 0.9 1.2 去除ACE2基因 WT Vehicle Ang II Ang I1-10 Ang II1-8 Ang III2-8 Ang IV3-8 Ang1-12 肾素/前肾素 Ang1-7 Ang1-9 ACE2 血管收缩 血管舒张 肾动脉 血管纤维化 心肌肥厚 心肌细胞增殖 心衰治疗ACEI与ARB孰优孰劣 减少AngII1-8的 生成，抑制AngII1-8的作用 从而抑制AngII1-8引起的超氧化、炎症细胞的粘附，纤维化等； 作用于缓激肽系统 ACEI抑制缓解肽的分解，通过作用于缓激肽B2受体，促进NO的释放，升高PGI2及tPA； ACEI直接作用于B1受体，激活iNOS，持续释放NO ★ 与相应对照组比 P0.01 Yamada K. et al. Hypertension.1998;32:496-502. 对照组 ARB组 ACEI组 ACEI+ARB组 0 50 100 150 200 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ SD大鼠 SHR大鼠 TG+大鼠(无肾素) 血浆Ang-(1-7)浓度(pmol/mL) María Paz Ocaranza，Enalapril Attenuates Downregulation of Angiotensin-Converting Enzyme 2 in the Late Phase of Ventricular Dysfunction in Myocardial Infarcted Rat P0.05 vs S (1 we