外科-腹部损伤课件.pptVIP

损伤病因:胃膨胀时偶有发生,上腹及下胸部锐器伤,胃镜检查以及吞入异物 损伤多见于十二指肠2、3部,诊断处理困难,死亡率和并发症发生率高,死亡率12%~30%.早期死亡原因主要是严重合并伤,尤其是腹部大血管损伤,后期死亡则多是诊断不及时和处理不当引起十二指肠瘘导致感染、出血和衰竭。 全身抗休克和及时得当的处理是两大关键。十二指肠附近后腹膜血肿、黄染、捻发音及时探查 应附加减压手术，如置胃管、胃造口、空肠造口等行邻近病灶近、远侧十二指肠减压，胆总管造瘘，保证愈合。 表现：血液从肛门排出；肛门附近创口有粪便溢出；尿液中有粪便残渣；尿液自肛门排出； 检查：指诊有血、直肠镜检查。 严重的酸血症、低温、凝血障碍及高分解代谢状态， 脾破裂分类 中央型破裂：破损在脾实质深部 被膜下破裂：破损在脾实质周边部分 真性破裂：破损累及被膜(85％属此类) 脾脏中央型破裂 脾破裂的处理 原则：先保命，再保脾 非手术治疗： 无休克或容易纠正的一过性休克 影像学检查证实脾裂伤比较局限、表浅 无其它腹腔脏器合并伤者 手术治疗适应症 观察中发现继续出血（48小时内需输血1200ml） 合并有其它器官损伤 脾中心破裂、脾门撕裂或有大量失活组织 合并空腔脏器破裂腹腔污染重 高龄/多发伤严重者/成人 野战条件下/病理脾 可能发生迟发性脾破裂者。 二、肝破裂 在各种腹部损伤中约占15％～20％，右肝破裂较左肝为多 肝破裂手术原则 彻底清创 确切止血 消除胆汁溢漏 建立通畅引流 手术方式 肝单纯缝合：裂口不深/出血不多/创缘较整齐者 肝动脉结扎：裂口内有不易控制的动脉性出血 肝切除术：大块肝组织破损，特别是粉碎性肝破裂，或肝组织挫伤严重者 纱布块填塞法：裂口较深或肝组织已有大块缺损而止血不满意、又无条件进行较大手术者 三、胰腺损伤 发病率低 1％～2％, 死亡率较高 20％ 早期易漏诊，常并发胰漏或胰瘘，可形成胰腺假性囊肿，可能合并邻近大血管损伤 临床表现：上腹部疼痛，明显压痛，反跳痛及肌紧张，肩部疼痛，腹膜刺激征。 诊断：彩超，胰腺CT，穿刺液淀粉酶。 手术目的 手术目的： 止血、清创、控制胰腺外分泌及处理合并伤 手术方法 被膜完整的胰腺损伤：局部引流 胰体部分破裂而主胰管未断：褥式缝合修补 胰颈、体、尾部严重挫裂伤或横断伤：胰腺近端缝合、远端切除 胰腺头部严重挫裂或断裂：主胰管吻合术或结扎近端主胰管、缝闭近端腺体、远端与空肠吻合 放置腹腔引流10天以上。胰瘘一般4~6周内自愈 局部引流：被膜完整的胰腺损伤 褥式缝合修补：胰体部分破裂而主胰管未断 胰腺近端缝合、远端切除：胰颈、体、尾部严重挫裂伤或横断伤 主胰管吻合术或结扎近端主胰管、缝闭近端腺体、远端与空肠吻合：胰腺头部严重挫裂或断裂 放置腹腔引流，10天以上，胰瘘一般4~6周内自愈。 手术方式 四、胃损伤 损伤未波及胃壁全层，可无明显症状 损伤致胃壁全层破裂，可出现腹部剧痛和腹膜刺激征 X线：肝浊音界消失，膈下游离气体 胃管引流出血性物 手术方式 手术探查要彻底：应包括后壁的探查，大小网膜附着处 边缘整齐的裂口：止血后直接缝合 边缘有挫伤或失活组织者：修整后缝合 广泛损伤者：胃部分切除 五、十二指肠损伤 腹腔内损伤：明显的腹膜炎体征 腹膜后损伤：诊断较困难，可为诊断提供线索的症状和体征 右上腹或腰部持续性疼痛并进行性加重，向右肩及右睾丸放射 右上腹及右腰明显固定压痛 腹部体征轻微而全身情况不断恶化 有时可有血性呕吐物出现 十二指肠腹膜后损伤 血清淀粉酶升高 腹平片可见腰大肌轮廓模糊，有时可见腹膜后呈花斑状改变并逐渐扩展 胃管注入水溶性碘剂可见外溢 CT示右肾前间隙气泡更加清晰 直肠指检有时可在骶前触及捻发感 探查发现十二指肠附近血肿，胆汁黄染，捻发音 手术方式 单纯修补术 带蒂肠片修补术 损伤肠段切除吻合术 损伤修复加幽门旷置术---十二指肠憩室化 胰头十二指肠切除术-合并胰腺损伤 浆膜切开血肿清除术-高位梗阻-2W不解除 三、小肠破裂 诊断 明显的腹膜炎体征 少数病人有气腹表现 治疗 手术时要对整个小肠和系膜进行系统细致的探查 系膜血肿即使不大也应切开检查 手术方式 以简单修补为主 以下情况行部分小肠切除吻合术 裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重 小段肠管有多处破裂 肠管大部分或完全断裂 肠管严重碾挫、血运障碍 肠壁内或系膜缘有大血肿 肠系膜损伤影响肠壁血液循环 小肠切除吻合术 四、结肠破裂 特点 发病率较小肠低，腹膜炎晚而重，易漏诊 治疗 裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好者，可考虑一期修补或一期切除吻合（限于右半结肠） 大部分病人采取肠造口术或肠外置术，2～3月后行造口还纳 八、直肠