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糖尿病急症 糖尿病酮症酸中毒 概 述 酮体包括β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮。 糖尿病加重时，胰岛素绝对缺乏，三大代谢紊乱，不但血糖明显升高，而且脂肪分解增加，脂肪酸在肝脏经β氧化产生大量乙酰辅酶A，由于糖代谢紊乱，草酰乙酸不足，乙酰辅酶A不能进入三羧酸循环氧化供能而缩合成酮体；同时由于蛋白合成减少，分解增加，血中成糖、成酮氨基酸均增加，使血糖、血酮进一步升高。 概 述 DKA分为几个阶段： ① 早期血酮升高称酮血症，尿酮排出增多称 酮尿症，统称为酮症； ② 酮体中β-羟丁酸和乙酰乙酸为酸性代谢产 物，消耗体内储备碱，初期血pH正常， 属代偿性酮症酸中毒，晚期血pH下降， 为失代偿性酮症酸中毒； ③ 病情进一步发展，出现神志障碍，称糖尿 病酮症酸中毒昏迷。 诊断与鉴别诊断 （一）诊断 1、糖尿病病史(多发生于Ⅰ型糖尿病） 2、诱因：感染最常见，各种应激情况、 手术、严重精神刺激、胰岛素中断 或不适当减量、饮食不当等。 3、临床表现 （1）“三多”加重 （2）代谢性酸中毒（恶心、呕吐、头痛、 呼气有烂苹果味） 诊断与鉴别诊断 （3）严重脱水 → 休克、循环衰竭 （4）神智—— 嗜睡、昏迷 （5）尿糖 +++ ~ ++++，尿酮体阳性 血糖 ＞ 16.7 mmol/L 或 300 mg/dl 血酮体 ＞ 4.8 mmol / L 代谢性酸中毒、低钠、低氯、高钾 尤其对原因不明的意识障碍、呼气有酮味、 血压低而尿量仍多者应警惕DKA可能。 诊断与鉴别诊断 （二）鉴别诊断 应与脑血管意外、尿毒症、肝性昏迷、 中毒、低血糖昏迷、高渗性非酮症糖尿病昏 迷、乳酸性酸中毒进行鉴别。 急 救 （一）现场急救 1、吸氧 2、建立静脉通道 3、快速补液：生理盐水，注意补钾 4、小剂量胰岛素持续静滴 5、监测生命体征，尤其是血压和尿量 急 救 （二）急救措施 1、绝对卧床休息，保暖，吸O2，去除诱因。 2、快速补液——首要和极其关键的措施 ① 迅速建立两条静脉通道；一条用于快速 补液，另一条用于小剂量 RI 持续静滴。 ② 严重失水者可达 6000~8000 ml。 急 救 （二）急救措施 2、快速补液 ③ 当血糖降至 13.9 mmol/L 时，将生理盐 水改为输注加入 RI 的 5%葡萄糖液。 （3~4 g 葡萄糖加 1U 胰岛素） 急 救 （二）急救措施 3、胰岛素治疗 （1）目前均采用小剂量持续静脉滴注：0.1 U/kg·h （2）血糖下降速度不宜过快，以每小时 3.9 ~ 6.1 mmol/L 为宜。 急 救 （二）急救措施 3、胰岛素治疗 （3）重症患者 [指有休克和（或）严重酸中毒 和（或）昏迷者] 应酌情静脉注射首次负 荷剂量 10～20 U 普通（短效）胰岛素。 急 救 （二）急救措施 4、纠正酸中毒 一般不必补碱，补碱指征为血pH 7.1， 应采用等渗碳酸 氢钠（1.25％～1.4％） 溶液。给予碳酸氢钠 50 mmol/L，即将 5％ 碳酸氢钠 84 ml 加注射用水至 300 ml 配成 1.4％等渗溶液，一般仅给 1～2 次。 急 救 （二）急救措施 5、处理诱发病和防治并发症 （1）休克 （2）严重感染 （3）心力衰竭、心律失常 （4）肾衰竭 是本症主要死亡原因之一 （5）脑水肿 病死率甚高，应着重预防、早 期发现和治疗。 （6）胃肠道表现 转送及途中注意事项 （一）转送 一旦诊断明确应立即转院。 （二）途中注意事项 1、迅速建立两条静脉通道；一条用于快速 补液，另一条用于小剂量 RI 持续静滴。 2、密切监测生命体征，神志、瞳孔、尿量。 3、必须的对症治疗。 高渗性高血糖非酮症综合症 （高血糖高渗状态 HHS） 概 述 1、诱因 ① 饮食不当 ② 感染 ③ 创伤 ④ 体液丢失 ⑤ 药物使用不当 ⑥ 多见于老年患者 概 述 2、发病机制 （1）高血糖 血糖 ＞ 33.3 mmol/L（600 mg/dl） ① 应激使体内升