消化系统疾病腹部结核秦咏梅.ppt

病例 病例： 25岁女性患者，腹痛、腹泻伴低热2月，解糊状大便，无脓血，腹部查体右下腹压痛，无反跳痛，余未见异常。 概念 结核性腹膜炎(tuberculous peritonitis) 是由结核杆菌引起的慢性腹膜炎症。发病率仅次于肺结核及肠结核，可发生于任何年龄，以20-40岁，男女之比约为1:2。 增生型肠结核(免疫力较强)占10%。大量结核肉芽肿和纤维组织增生，肠壁增厚、僵硬，瘤样肿块突入肠腔，易出现梗阻。 溃疡增生型肠结核 占30%。 组织学： 黏膜层内上皮样细胞，朗罕氏细胞及周围淋巴组织包绕的结核结节，或干酪坏死。1/3的病人可查见抗酸杆菌。 3.结核性腹膜炎的病理改变 （1）渗出型： 腹膜充血水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物，许多黄白色或白色细小结核结节，或融合的大结节、斑块；少量或中量腹水（浆液纤维蛋白渗出液）；腹膜增厚。 3.结核性腹膜炎的病理改变 (（2）粘连型： 大量纤维增生，腹膜明显增厚，肠袢及网膜之间相互粘连，易梗阻。 3.结核性腹膜炎的病理改变 （3）干酪型： 干酪坏死为主，肠管、肠系膜、网膜与其他脏器之间粘连严重，分隔成小房，其间有渗出物或脓性积液，即结核性脓肿，小房向肠管、腹腔、或阴道穿破形成窦道或瘘管。 6．X线检查 （若并发肠梗阻或广泛涉及结肠其他部位可选灌肠） 肠结核，钡剂排空迅速，充盈不佳，而在病变上下部分肠曲充盈良好，称钡影跳跃征象（Stierlin’s sign） 以腹水为主与以下疾病鉴别 腹腔恶性肿瘤转移 肝硬化腹水 结缔组织病 Budd-Chiari综合征 缩窄性心包炎 Meigs综合征 9.CT检查 回盲瓣增厚、回肠末段扩张，肿大的腹腔淋巴结， 肠管粘连，肠壁增厚，腹部包块，有时淋巴结有钙化。 五、辅助检查 10.腹水检查 草黄色渗出液、比重 1.018，蛋白定量 30g/L， 白细胞计数在500×106/L以上，以淋巴细胞为主。腹水中腺苷脱氨酶 (adenosine deaminase，ADA)活性升高。 五、辅助检查 回盲部粘膜水肿与溃疡 回肠末端溃疡、增生与水肿(染色) 六、诊断 病史+ 症状+ 肠镜+ 化验或病理染色直接查见细菌或细菌培养阳性)，或者有干酪坏死病灶的存在。 诊断依据 (1)青壮年患者有结核病史，特别是开放性肺结核患者出现消化道症状； (2)有腹痛、腹泻、便秘等消化道症状及发热、盗汗等结核全身症状； (3)腹部检查有右下腹压痛、局部肿块，或有不全性肠梗阻表现； (4)腹膜结核时，腹壁柔韧感、腹水、腹块；腹水为渗出性，淋巴结细胞为主，腺苷脱氨酶(ADA)升高(T淋巴细胞释放)； (5)钡剂胃肠检查有肠蠕动增快，肠激惹征象，肠壁不规则锯齿样改变或不全性肠梗阻之表现；或者有肠粘连、散在钙化点； 诊断依据 (6)结肠镜或腹腔镜下观察及活组织检查可协助肠结核之论断； (7)涂片找抗酸杆菌或结核杆菌培养阳性，或PCR检测结核DNA阳性； (8)PPD、TB-Ab； (9)对不典型病例诊断有困难时可行抗结核治疗试验，给以充分的抗结核治疗4周观察治疗效果。 诊断依据 1．Crohn病 2．结肠癌 3．阿米巴性结肠炎 4．腹型恶性淋巴瘤 5. 溃疡性结肠炎 七、鉴别诊断 1．Crohn病 (1) Crohn病病程更长，病程中有缓解和复发交替出现，发热、盗汗等症状不如肠结核明显。 (2) 无肠外结核的表现，结核菌素试验呈阴性。 (3) X线检查病变以回肠末端为主，有多段肠曲受累时病变之间肠曲正常。 (4) 肠梗阻、粪瘘等并发症比肠结核更为常见。 (5) 结肠镜下可见匐行溃疡及裂隙状溃疡，或者见铺路石样改变，病变之间粘膜正常。本病可见非干酪性的肉芽肿，结核杆菌阴性。 (6) 抗结核治疗无效。 回盲部糜烂、溃疡、水肿及息肉形成。经手术标本病理证实为克隆恩病 纵形溃疡和铺路石样改变，以及糜烂水肿等 2.溃疡性结肠炎 (1) 没有结核中毒症状，结核菌素试验呈阴性。 (2) 粘液血便、脓血便极为常见 (3) X线检查病变以左半结肠为主，但全结肠受累也很常见。 (4) 肠梗阻、粪瘘等并发症比肠结核更为少见。 (5) 结肠镜下粘膜改变主要为糜烂、溃疡和假息肉。溃疡较表浅和细小。