中国高血压治疗现状和对策-张维忠.ppt

从临床试验中可以找到冠心病心肌梗塞和脑卒中发生之间的关系。这张幻灯片显示了相同的设计和高血压对象入选的人群里，每1000人年里欧洲（Syst-Eur)的脑卒中发生13.7，中国（Syst-china)是20.8，中国高于欧洲；相反，每1000人年欧洲心肌梗塞的发生为8.0，中国是2.4。由于入选的是高血压病人，这部分人的脑卒中发生率无论欧洲还是中国都多于正常人群。 从这样的角度出发，可以比较一下不同的临床试验反映的不同人群中，脑卒中和心肌梗死发生的比值。STONE和Syst-China反映了中国高血压人群中脑卒中和心肌梗死的比例是8，NICS-EH是日本做的老年高血压人群卒中和心肌梗死的比例是4，比中国的小一点，SHEP是美国的临床试验、MRC-II是英国的、STOP-H是瑞典的北欧的、Syst-Eur是西欧和中欧的，无论是美国、欧洲都反映了几乎是1.0的关系，并不像中国和日本那么明显。中国心脑血管疾病以脑卒中为主，是另一个中国高血压防治现状的特点。 从大的样本来看，脑卒中和心肌梗死存活的比值是2.7，因为脑卒中死亡人数要比心肌梗死更多，现代心梗介入、药物、监护治疗的进步，心肌梗死死亡率大大下降，存活的患者相对比较多。脑卒中单元的普及并不高，脑卒中的存活率和心梗有很大的差别。这是中国1991年的资料。脑卒中存活的病人绝对人数要比心肌梗死存活的病人多。 上图反映了在东亚人群中，血压升高和脑卒中的相对危险性的情况。可以看到血压和脑出血、血压和脑梗塞两条直线的斜率很接近。 我国饮食结构中钠盐的摄入含量很高，这是和西方国家不一样的，治疗的时候必须要考虑这个特点。根据我国的流行病资料，广东、上海、北京、东北地区钠盐的摄入存在梯度的关系。由24小时尿钠排出量和3天内饮食回顾来推算钠盐的摄入量，广东地区每天大概在6－7克，上海地区8－9克，北京14－15克，东北18－19克，这样的饮食结构差异和南北高血压患病率的差别是完全一致的，和各地区人群的平均血压水平也是一致的，这个问题不得不引起中国医生的考虑。中国高血压患病情况和钠盐的摄入之间有明确关系。必须和病理生理、药物选择等同时考虑，这是个关键的问题。阻断RAS系统的药物比如ACEI或者ARB，在中国使用时仅用单药而不加用利尿剂，减压效果受到限制，很重要的原因是中国的高钠盐的饮食结构。社会进步、生活水平的提高，钠盐的摄入可能会降低，但饮食习惯不容易改变，高血压治疗中也必须要考虑。根据西安交大作的工作，中国的高血压病人中，盐敏感性的人占了二分之一以上达60％，整个人群中占25％，显示了中国高血压病人的特点：高钠盐摄入又有高盐敏感性。在治疗中要充分的注意。加上体重增加、代谢综合症胰岛素抵抗病理生理特征的显露，让患者变为盐敏感性，在治疗中也很重要。这是第三个特点。 第四个特点，中国的高血压病人的发病机理和西方国家可能存在一定的差别，高血压的发病是多因素的，镶嵌模型，不同的病人发病的机理并不完全相同，众多的发病机理交叉，必须考虑到有关基因的差别以及带来发病机理的差别。在中国的RAS系统里一个典型的例子，转化酶基因基因的多态性和西方国家有很大的不一样，这张幻灯采纳了国际上相对权威的学术报道，包括中国上海的、新加坡主要是华人、英国的白人、非洲的黑人。转化酶基因的多态性根据插入性和缺失性分为II型、ID型和DD型，这些人群资料显示，同是东方国家同样表现为II型占40－50％，而DD型不到10％，这不是偶然的现象，在英国白人和非洲黑人里，II型相对比较少，大部分表现为ID型和DD型，DD型要比中国和东方人群高2倍。这样基因多态性的改变必然影响到高血压的发病机理、药物治疗的疗效。最近几年有许多文章认为，转化酶的多态性跟高血压血压水平之间并不有明显关联，这里有复杂的关系，但跟药物治疗的疗效和咳嗽副作用的发生率确实明显关联。这个问题要引起我们中国医生的注意，尽管西方国家临床试验已经找到很多的证据，但这些试验是在特定人群中做的，中国的人群中必须打个问号，不是不可推理，临床工作中要注意这个问题。 相对中国高血压的快速增长，中国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的比例是很低的，在全球几乎都是最低的国家之一。这和我国过去基础差、重视不够有关，现在我们必须努力。根据1991年的资料，知晓率总的在三分之一不到26.6％，治疗率仅在12.2％，控制率只有2.5％。随着医保的实现、生活水平的提高，知晓率会大大提高，知晓率的问题倒不是一个很严重的问题，这三个率中，关键的是治疗率，城市和农村相比最大的差距也是在治疗率上，没有治疗谈不上控制，控制是紧跟着治疗的。对中国来说，当前最重要的机制是提高治疗率，治疗率提高了才能提高控制率。 这个情况最近十年里发生了很大的改变，这和党的政策、社会的进步分不开。可以看到，2002年知晓率已经从26.6