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曳引驱动电梯 施工自检报告 （安装、改造、重大修理） 使用单位名称：成都天合瑞通投资有限公司 设备代码： GPN63E 使用登记证编号： 单位内编号： 自检日期： 年 月 日 设备二维码编号： 编制 审核 批准 巨人通力电梯有限公司 共23 页 第1 页 目 录 说 明3 电梯施工质量证明书 4 施工单位技术资料审查5 使用单位技术资料审查8 施工单位自检项目与结果9 附表1 门锁啮合长度，层门间隙，门地坎距离检测记录16 附表2 缓冲距、顶部空间和底坑空间检测记录17 附表3 导轨工作面铅垂度测量表18 附表4 导轨顶面距离测量表18 附表5 平衡系数测试记录表18 附表6 整机合格证19 附表7 安装、改造、维修告知书20 附表8 施工委托书21 附表9 安全管理员(交接备忘录)22 附表10 机房井道布置土建勘测声明 （适用于新安装）23 共23 页 第2 页 说 明 1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大修理的自检。 2、检验依据 ⑴ TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 （含第1、2 号修改单） ⑵ GB7588-2003 《电梯制造与安装安全规范》（含第1 号修改单） ⑶ 电梯相关设计文件 3、“自检结果”、“审查结果”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不 合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一 组数据时在附表或附图中记录。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与 强制驱动电梯》的规定。 6、对于改造和重大修理的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容 按照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注 栏加以必要的说明。 7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。 8、本报告宜由计算机双面打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应 工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章及修改日期。 9、本报告一式四份，由特种设备检验机构、使用单位、施工单位和制造单位 分别保存。 共23 页 第3 页 电梯施工质量证明书 使用单位 名称 成都天合瑞通投资有限公司 （盖章） √曳引驱动乘客电梯 设 备 品 种 型 号 GPN63E □曳引驱动载货电梯 产 品 编 号 单位 内编号 使用单位地址 使用登记证编号 安 装 地 点 使用单位代码 使用单位联系人 使用单位电话 安全管理人员 操 作 证 号 制造单位 名称 巨人通力电梯有限公司 制 造 日 期 √安装（含移装