社区获得性肺炎,重症.ppt

主要内容 病情简介 疾病介绍 病情评估 护理诊断 病情简介 主　诉：发热、咳嗽半月余，加重伴憋喘10天。 现病史：入院前半月余无明显诱因出现发热，体温最高达39.0℃，咳嗽、咳痰，痰初为灰白色粘痰，后逐渐变为黄色粘痰，量较多，不易咳出，于当地诊所治疗（具体不详），效果不佳，10天前上述症状较前加重并出现憋喘、心悸，偶有夜间阵发性呼吸困难，无粉红色泡沫状痰，无心前区疼痛，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀、腹泻等，于当地医院就诊，行肺部CT检查示肺部感染，予治疗（具体不详）后症状无明显改善，为求进一步系统诊治来我院就诊，急诊予控制感染、化痰等治疗后以“肺部感染”收入我科。 自本次发病以来，饮食、睡眠差，大便较前明显减少，小便如常，未监测体重，体力明显下降。 姓名：全玉娟 住院号性别：女 年 龄：51岁 入院日期：2018-01-02 18:10 病情简介 发育正常，营养良好，急性病面容，表情痛苦，被动体位，神志清楚，言语清晰，查体合作。眼睑正常，结膜充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大、等圆，双眼瞳孔对光反射灵敏。颈动脉正常搏动，无颈静脉怒张，颈静脉回流征阴性，胸廓对称，外形正常，无胸骨压痛，乳房正常对称。双侧呼吸运动不对称(左侧减弱)，肋间隙正常；语颤正常；叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音低，左肺明显，右肺满布干湿啰音，左肺满布湿啰音。心前区无隆起 ；心尖搏动正常, 未触及震颤；心浊音界无明显扩大；心率175次/分，律不齐，无杂音，无心包摩擦音。 病情简介-辅助检查 初步诊断 社区获得性肺炎，重症 成人呼吸窘迫综合征 肝功能异常 心律失常 心功能Ⅳ级 低钾血症 低蛋白血症 病情介绍 主任查房记录 检查 白细胞 23.33 (10^9/L) 偏高, 红细胞 3.96 (10^12/L) , 血红蛋白 125.0 g/L , 红细胞压积 35.90 % , 平均红细胞体积 90.7 fL , 平均红细胞血红蛋白含量 31.6 pg , 平均红细胞血红蛋白浓度 348.0 g/L , 血小板 363 (10^9/L) 偏高, 红细胞分布宽度 41.10 fl , 红细胞变异系数 12.50 % , 血小板分布宽度 11.50 fL , 平均血小板体积 10.20 fL , 大型血小板比率 26.2 % , 血小板比积 0.37 % 偏高, 中性粒细胞 20.70 (10^9/L) 偏高, 淋巴细胞 1.22 (10^9/L) , 单核细胞 1.35 (10^9/L) 偏高, 嗜酸性粒细胞 0.01 (10^9/L) 偏低, 嗜碱性粒细胞 0.05 (10^9/L) , 中性细胞比率 88.8 % 偏高, 淋巴细胞比率 5.2 % 偏低, 单核细胞比率 5.8 % , 嗜酸性粒细胞比率 0.0 % 偏低, 嗜碱性粒细胞比率 0.2 % 患者因“发热、咳嗽半月余，加重伴憋喘10天”入院，入院后予以化痰、平喘、抗感染、保护脏器功能等对症支持治疗，王绪华主任医师今日查房，分析患者病情，诊断1.社区获得性肺炎，重症2.成人呼吸窘迫综合征3.心功能Ⅳ级4.低钾血症5.心律失常6.低蛋白血症7.肝功能异常明确，可与支气管哮喘鉴别，后者多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后症状消失，常有家庭或个人过敏史。哮喘的气流受限多为可逆性，其支气管舒张试验或激发试验阳性。该患者非发作性喘憋，结合患者肺部CT检查不支持支气管哮喘诊断，今日完善床旁腹部、双下肢血管彩超检查，完善痰培养痰检菌病原学检查，联系呼吸内科会诊协助治疗，治疗上加用复方芦荟胶囊通便，监测血气分析变化，必要时应用无创呼吸机辅助呼吸，向患者家属交待病情，该患者肺部感染重，病情继续进展可发生肺性脑病、呼吸骤停、心脏骤停、恶性心律失常、休克、脓毒血症等情况危及生命，治疗花费较大，预后不良，继续观察病情变化。 疾病介绍 疾病发展 疾病定义 社区获得性肺炎CAP是指在医院外罹（li）患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。 CAP是威胁人类健康的常见感染性疾病之一，其致病原的组成和耐药特性在不同国家、不同地区之间存在着明显差异，而且随着时间的推移而不断变迁。 近年来，由于社会人口的老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因，CAP的诊治面临许多新问题。 病情评估 心理评估 入院评估 检查评估 风险评估 详见病例介绍 辅助检查 跌倒、坠床评估单 压疮风险评估单 危重患者风险评估记录单 意识状态-清楚 自主能力-正常 生命体征-发热 阳性体征-湿罗音 焦虑、恐惧 紧张、陌生 护理诊断 1 5 4 2 3 体温过高：与肺部感染