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上消化血道出 Upper Gastrointestinal Hemorrhage 一、定义 上消化道出血： Treitz韧带以上的消化道出血 上消化道大量出血：Treitz韧带以上的消化道出血，短期内失血量超过1000ml 二、病因 最常见的原因：消化性溃疡（胃溃疡、十二指肠溃疡） 常见原因：消化性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂(肝硬化) 急性胃粘膜损害 胃癌 其他原因： 1、 食管：食管贲门粘膜撕裂综合症 (Mallory-Weiss综合征)、食管炎、食管 癌 2 、胃：血管异常：血管瘤、动静脉畸形、 胃粘膜下恒径动脉破裂(Dieulafoy病)、 门脉高压性胃病。 3、十二指肠：球炎、憩室炎 4、胆、胰、肝等疾病：肝癌、肝脓肿、肝 血管瘤、胆管炎症、结石、肿瘤。胰腺 癌病脓肿破溃 5、全身性疾病：过敏性紫癜、血小板减少 性紫癜、血友病、白血病、再障。尿毒 症、系统性红斑狼疮。 三、临床表现 呕血与黑便（上消化道出血的特征现）+ 失血性周围循环衰竭表现 1 呕血多呈咖啡样，黑便多呈柏油样，依出血量而定。 2 呕吐物及粪便隐血试验呈强阳性 3 黑便不一定都是出血，出血不一定是黑便 4 每日出血量5-10ml 粪便隐血试验出现阳性 50-100ml 可出现黑粪、 5 胃内积血250-300ml可出现呕血 6 失血性周围循环衰竭 ： 失血量500ml 症状不明显 失血量500-1000ml 头晕、心悸、乏力、出汗 失血量1000ml 烦躁不安、神志不清、面色苍白、四肢湿冷、脉搏频数微弱、呼吸急促、血压下降 注意：显性失血是指呕血和便血的量，不能准确评价出血量的多少 其他： 1、 发热，24小时内出现，持续3-5天，一般不超过38.5℃。 2、 血象变化：出血早期， 血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容可无变化，不能作为失血量多少的判断指标。3-4小时后可出现贫血。伴白细胞计数增高。 3、氮质血症： 肠源性氮质血症 四、诊断 1 上消化道出血的诊断： 上消化道出血的特征性表现+失血性周围循环衰竭表现+辅以实验室检查依据: 呕吐物加粪便的隐血试验、血色素、红细胞计数、红细胞比容 2 上消化道出血的鉴别诊断与咯血的鉴别： 排除口鼻咽喉部出血： 黑便（OB阳性）的其他原因：动物血、药物 3、出血的病因诊断 4、上消化道出血在诊断上的注意事项 急诊胃镜的重要性：急诊胃镜是指在出血后24—48小时内进行 有利于早期诊断、治疗 先纠正休克、补充血容量或同时进行 钡餐透视：不易早期做，出血停止、病情稳定后做 出血部位较低，十二指肠降段以下出血有特殊诊断意义 选择性动脉造影：一般不做，胃镜无法确诊，十二指肠降段以下出血有特殊诊断意义 放射性核素标记红细胞扫描：同上 五、治疗 关键：迅速补充血容量+积极的止血治疗 a) 一般急救措施：卧床休息，一级护理 ，吸氧，监护生命体征，纪录出入量，定期复查血常规、尿比重等 b) 积极补充血容量：紧急输血指征：显性失血量大或量不大但伴有体位性晕厥、血压下降、心律加快。早期血红蛋白的浓度、红细胞数及血细胞比容仅做参考。 c) 输液的原则: 先快后慢、先晶后胶、先盐后糖、见尿补钾。 d) 止血措施：应以病种而定 (1) 尽可能在短期内做出病因诊断病给予相应治疗是止血的关键 （2）内窥镜治疗 对于非静脉曲张性上消化道出血： 热探针、双极电凝血器、激光、注射（肾上腺素、组织胶或硬化剂） 对于门脉高压静脉曲张性上消化道出血：食道静脉套扎、硬化。 （3）抑酸及降低门脉压的药物治疗 抑酸药物： H2受体拮抗剂 西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁 泵拮抗剂：奥美拉唑 降低门脉高压的药物：血管加压素（垂体后叶素） 抑酸及降低门脉压均有效的药物：生长抑素（包括14肽及8肽）能降低内脏血流抑制胃酸及胃蛋白酶的作用减少胃泌素的