医疗保险 （三） PPT课件.pptVIP

医学课件 第四讲 医疗保险 第一节 医疗保险概述 第二节 我国城镇医疗保险制度 第三节 我国农村合作医疗制度 第一节 医疗保险概述 一、医疗保险的定义 二、医疗保险的特征 三、医疗保险的基本内容 一、医疗保险的定义 医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。 具体而言，指通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人患病就医发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。 相关概念：公费医疗、劳保医疗 相关概念：公费医疗、劳保医疗 公费、劳保医疗制度是我国适应建国以后实行的计划经济体制需要而建立的城镇职工医疗保障制度。 公费医疗的覆盖范围与享受对象是各级政府、党派、人民团体以及文化、教育、科研、卫生等事业单位的工作人员、二等乙级以上革命伤残军人、高等院校在校学生。 劳保医疗的覆盖范围是全民所有制企业和城镇集体所有制企业的职工及离退休人员。 二、医疗保险的基本特征 1、医疗风险具有普遍性； 2、医疗保险关系复杂； 3、医疗服务消费不确定。 医疗保险的主体构成 医疗保险机构:具体经办医疗保险事务并管理医疗保险基金，在大多数国家是公营机构，也有一些属于自治管理机构。 医疗服务机构:包括医院、医生、药店。医疗机构与患者建立医疗服务关系，于医疗保险机构建立费用结算关系。医生掌握患者病情，决定医治手段，是费用支出的关键。 参保人:即医疗保险费用缴费的义务主体，也是享受医疗服务的权利主体，但在实行雇主医疗保险责任制的情况下，雇主承担全部的缴费义务。 雇主:医疗保险缴费方之一，在医疗保险关系中是单纯的义务主体。 政府:职责包括推动立法，制定相关政策，为医疗保险的运行提供依据；改善公共卫生资源配置，推进医疗卫生和医药体制改革，制定医疗保险规划；监督医疗保险的运行，确保其健康发展；必要时，对医疗保险提供财政支持，并实施医疗救助等。 三、医疗保险的基本内容 一般来说，医疗保险的基本内容包括：医疗保险的覆盖范围、医疗保险基金的筹集和管理以及医疗保险费的支付。 本课程重点介绍医疗保险费用的支付方式和医疗费用的分担方式。 （一）医疗保险费用的支付方式 医疗保险机构作为医疗保险服务付费方，对医疗服务机构的补偿方式是整个医疗保险制度运行中的重要环节。不同的支付方式对医疗服务行为、医疗资源流向都会产生不同的影响和经济后果。 医疗保险费的支付方式可以分为后付制(free for service)和预付制(budget control)两种类型。前者指按服务项目付费；后者包括按病种付费、按人头付费、总额预算制、工资制等。 1、按服务项目付费 医疗保险机构根据约定的医疗服务机构和医生，定期向其上报医疗服务记录，按每一个服务项目向服务提供者支付费用，即按服务项目付费。 这种付费方式操作简便，但由于第三方付费的事实使医患双方缺乏费用控制机制，从而容易造成医疗浪费等结果。 2、按病种付费 按病种付费是指根据疾病分类法，将住院病人的疾病分成若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为若干级，对每一组的不同级别分别制定价格，按此价格对该组某级疾病治疗的全过程进行一次性支付。 此付费方式可以激励医疗机构为获得利润而主动降低成本，控制医疗费用上升的趋势。但是，这种方式标准复杂、管理成本相对较高。 3、按人头付费 按人头付费是由医疗保险机构根据医疗服务机构或医生服务的参保人人数和规定的收费标准，定期向医院或医生预先支付一笔固定费用，在此期间，医疗机构负责提供合同规定的一切医疗服务，不再另外收费。 这种方式实际上是医疗费用包干，有助于控制医疗费用，但是可能出现医疗机构为节省费用而减少医疗服务或降低服务质量的现象。 4、总额预算制 总额预算制是指医疗保险机构通过对服务地区的人口密度、人口死亡率、医疗服务机构规模、服务数量和质量、设备设施情况等因素进行综合考察和测算，按照与医疗服务机构协商确定的年度预算总额支付医疗费用的付费方式。 这种方式对控制费用最可靠，可以有效的简化结算手续和降低管理成本，但合理地确定预算额度比较困难，对医疗机构运行效率和服务质量也有一定影响。 5、工资制 工资制付费方式是指医疗服务机构根据合同规定的医疗服务，向医疗服务人员发工资，以补偿医疗机构人力资源消耗。 这种方式能够较好地控制医疗机构的总成本和人员开支，医务人员的收入也是固定的，但是其收入与服务质量和数量无关，可能导致服务质量下降。 表格：不同支付方式的比较 （二）医疗费用的分担方式 1、起付线方式：指被保险人只有在支付一定数额的医疗费用后，医疗保险机构才负责支付部分或全部的医疗费用。这个规定的数额就是起付线。 2、最高限额方式：指医疗保险机构为参保人支付起付线以上医疗费用达到一定数额后就不再支付医疗费用。 3、共同