血透患者高血压及处理PPT.pptVIP

降压药物治疗 CKD患者降压药物的选择原则 降低血压 延缓CKD进展 降低CVD风险 首选既能降压，又能降低CVD危险的降压药物 血液透析患者高血压及处理 张裕 高血压与CKD 高血压是慢性肾脏病（CKD）的常见并发症，也是CKD的重要病因之一； CKD早期即可出现血压增高； 肾小球滤过率（GFR）越低，高血压的发生率越高 ； CKD诊断标准 1．肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3个月，有或无GFR下降，可表现为下面任意一条： 病理学检查异常； 肾损伤指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常 2．GFR＜60 ml/min/1.73m2≥3个月，有或无肾脏损伤证据 分期 描 述 GFR （ml/min/1.73m2） 方 案 1 肾损害 GFR正常或升高 ≥90 诊断和治疗，治疗合并疾病，减慢进展，降低CVD危险因素 2 肾损害 伴轻度GFR下降 60~89 评估进展 3 中度GFR下降 30~59 评价和治疗并发症 4 重度GFR下降 15~29 做肾脏替代治疗的准备工作 5 尿毒症 ＜15（或透析） 替代治疗（如果尿毒症存在） 慢性肾脏病分期及临床实施方案 我国慢性肾功能不全分期与K/DOQI指南中CKD分期的比较 GFR(ml/min) 描述 代偿期 51-80 失代偿期 26-50 肾衰竭期 10-25 尿毒症期 10 并发症 患病率 肾性贫血 92.94 高血压 80.19 心血管系统 25.56 骨矿物质代谢紊乱 22.82 皮肤瘙痒 16.71 呼吸系统 6.35 消化系统 5.32 神经系统 4.36 低血压 2.06 其他 3.03 2010年CNRDS资料：血液透析患者的并发症患病情况 透析病人高血压定义： 透析前血压＞140/90mmHg 透析中高血压定义： 透析中血压增高＞10/5mmHg 高血压的危害 加速肾功能的恶化，导致CKD进展 导致LVH和动脉粥样硬化； CVD发生率和死亡率增加 。 心力衰竭 脑出血 缺血性心脏病（急性心肌梗塞） 心血管疾病占终末期肾脏病死亡率的40~50%，并且终末期肾脏病患者心血管疾病的死亡率是普通人群的15倍； 持续增高的动脉血压与增加的心血管疾病死亡密切相关 高血压是尿毒症病人预测心血管疾病的最重要危险因素 透析病人高血压对心血管疾病的影响 病因 透析病人高血压的常见原因 细胞外液容量增多 HEMO研究已经观察到容量负荷影响透前和透后血压； 当通过缓慢的透析（8小时×3次/周）清除体内过多的液体并达到干体重后，90%以上的透析病人血压达到正常。 肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 交感神经兴奋性增高 病因 透析病人高血压的其他原因 红细胞生成素 甲状旁腺素分泌/细胞内钙增加/高钙血症 肾动脉狭窄 内皮源细胞因子表达异常（NO/内皮素） 内源性类洋地黄物质 ↑ 免疫抑制剂（环孢素、普乐可复）和糖皮质激素治疗 病因 生活方式对透析病人高血压的影响 吸烟 紧张、焦虑、失眠 高钠饮食 运动少 肥胖 透析病人高血压的特点 多数为容量依赖性高血压，少数为肾素依赖性高血压 老年病人多数为单纯收缩压升高， 昼夜节律消失，夜间和清晨血压升高明显 病因 血液透析中患者血压增高的可能原因 肾素-血管紧张素系统及交感神经系统活性升高 超滤脱水引起血液浓缩 透析液离子浓度：钠高、钙高，钾低易出现血压升高 容量负荷过重 失衡综合征 透析过程中抗高血压药物被透析清除 β-受体阻滞剂， ACEI可经血透大量清除 透析中高血压的特点 多在透析中后期发生 血压逐渐升高 在透析中常常不能自行缓解，且对降压药反应较差 透析结束后血压逐渐下降到透析前水平 辅助检查 血压监测 透析前 透析后 透析间期 24小时动态血压监测 ECG： 左室肥厚  胸片： 心影增大 心脏彩多 左室肥厚 左心室扩大 左室舒张功能减退 肾动脉造影 可以明确是否有肾动脉狭窄 治疗 生活方式的调整 血液净化治疗的调整 降压药物治疗 其他治疗 透析患者血压控制的目标值 K/DOQI指南： 透析前：140/90mmHg