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新型农村合作医疗管理信息系统解决方案 目录 新型农村合作医疗管理信息系统 2 一．产生背景 2 二．系统要实现的目标 2 三．新型农村合作医疗管理系统基本构成 2 四．架构思想 3 五．业务流程图 3 六．功能结构图 4 七．主要界面 6 八．组网方案 9 九．系统特色 10 十．系统应用环境 10 新型农村合作医疗管理信息系统 一．产生背景 根据中共中央国务院《关于加强农村卫生工作的决定》（中发[2002]13号）精神，要在全国范围内建立农村合作医疗保险制度。大量人力物力财力，利用现代化手段进行合作医疗保险管理已是势在必行。新型农村合作医疗制度是以县（市、区）为单位，由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方出资，以大病统筹为主要内容的农民医疗互助共济制度。建立基本覆盖农村农民的新型农村合作医疗制度，较大程度地减轻农民因疾病带来的经济负担，农民享受到更好的医疗保障服务，提高农民的健康水平。新型农村合作医疗制度要遵循以下原则：　　（一）自愿参加，多方筹资。农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗，遵守有关规章制度，按时足额缴纳合作医疗经费；村、乡（镇）要给予资金扶持；县（市、区）财政每年要安排一定专项资金予以支持。鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗制度。（二）以收定支，保障适度。要坚持以收定支，收支平衡的原则；既能保证农民享有最基本的医疗服务，又能使这项制度持续、稳定、有效地运行。（三）科学测算，留有余地。要调查研究、科学测算、充分论证，长远考虑、留有余地。（四）先行试点，逐步推广。建立新型农村合作医疗制度，要从实际出发，通过试点总结经验，不断完善，稳步发展。要随着农村社会经济的发展和农民收入的增加，逐步提高新型农村合作医疗制度的社会化程度和抗风险能力。（五）新型农村合作医疗制度采取以县（市、区）为单位进行统筹。本县（市、区）常驻户口农民、无固定职业也未参加城镇职工基本医疗保险的农转非人员，本人自愿均可参加。（六）农村合作医疗的医药费支付范围，一般参照当地城镇职工基本医疗保险有关规定执行。该系统由费用测算与补助方案管理、日常事务管理、基金监管和系统维护管理四个子系统构成，各子系统基本功能如下： 　　费用测算与补助方案管理子系统：包括需求与利用的信息管理（农民患病信息，在村、乡、县及县外医疗机构门诊和住院的的就诊率）、服务费用的测算与管理（各级医疗单位的门诊费用、住院费用与住院时间、日费用、次费用、常见病种的费用及时间、总费用与基本费用）、补助方案的模拟与遴选（根据资金总量、服务水平和需求量，调整与补助有关的参数，如：起付线、止付线、封顶线、补助比例等，选取最优方案）等功能；　　日常事务管理方面子系统：包括参加合作医疗管理、酬资管理、帐户管理（家庭帐户、个人帐户；县帐户、乡帐户；门诊帐户、住院帐户、大病帐户、救助帐户、风险金帐户；挂失帐户，冻结帐户，有限帐户）证卡管理、就诊管理、补助管理（起付线、止付线、封顶线、费用的分段与各段的补助比例；病种费用限制；药品服务项目与材料的限制；即用即补方式、先付后补方式）、结算核算管理（县农村合作医疗办对乡农村合作医疗办结算、县农村合作医疗办对医院结算、乡农村合作医疗办对医院结算，实报实补结算、总量控制风险分担法结算、分级包干结算）等；　　基金监管子系统：包括财务监管、合理性监管（补助对象、补助范围、补助数量、支付方法 ）、公平性监管（公示的及时性、公示方法、公示形式、公示透明度 ）、安全性监管（进行安全性评估、预警、调控建议 ）等。系统维护子系统：包括用户管理、权限管理、静态数据表维护、数据备份、数据恢复、数据的导入与导出、报表自定义、密码修改等。在静态数据表维护模块中，可以对各地区药品字典、医疗服务项目字典、医用材料字典、病种管理表、医疗机构表、行政区划表、补助规则表、人员权限表等静态数据进行维护。提供强大的调查统计功能，根据调查统计结果对各项费用情况可进行预算；实现对参与合作医疗的家庭和个人信息进行统一管理与维护；实现对参合人员通过医疗证卡进行统一管理，并对其进行维护管理等功能；对合作医疗基金缴纳、流向等情况进行监督审计，避免出现业务漏洞；实现业务处理自动化、规范化，减轻合作医疗工作人员的劳动强度；实现对补偿业务的自动清算，大大提高工作效率 ；实现年度各参合家庭、单位和合管机构之间的费用结转功能；实现管理、监控功能。软件有B/S（浏览器／服务器）模式、C/S（客户/服务器）模式和数据采集器等多种版本，适应各地各种网络环境，既可用县数据中心的方式运行也可用全省数据大集中的方式运行；通过分级授权，省、市、县、乡镇等各级合作医疗机构的人员可以利用不同的身份进入系统，进行不同的操作，从而实现全县农村合作医疗的分级管理。软件可通过系统维护子系统调整有