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核技术利用建设项目项目名称环境影响登记表项目建设单位全名称并盖章年月环境保护部监制核技术利用建设项目项目名称环境影响登记表建设单位名称建设单位法人代表签名或盖章通迅地址邮政编码联系人电子邮箱联系电话表项目基本情况建设项目名称建设单位法人代表联系人联系电话注册地址项目建设地点立项审批部门批准文号建设项目总投资万元环保投资万元投资比例环保投资总投资项目性质新建改建扩建其它占地面积应用类型放射源销售类类使用类类射线装置生产销售使用类其它项目概述说明建设单位的简要情况占地面积规模和任务的由来以及项目周边
核技术利用建设项目
（项目名称）
环境影响登记表
（项目建设单位全名称并盖章）
年 月
环境保护部监制
核技术利用建设项目
（项目名称）
环境影响登记表
建设单位名称： 建设单位法人代表（签名或盖章）： 通迅地址： 邮政编码： 联 系 人： 电子邮箱： 联系电话：
表1 项目基本情况
建设项目名称 建设单位 法人代表 联系人 联系电话 注册地址 项目建设地点 立项审批部门 批准文号 建设项目总投资（万元） 环保投资（万元） 投资比例（环保投资/总投资） 项目性质 新建 □ 改建
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