一例引人深思的心衰患者的治疗-病例课件，幻灯，PPTPPT.ppt

* 一例引人深思的心衰患者的治疗 李 妍 第四军医大学 心血管内科 2009年1月10日 病 史 男性，62岁 发作性胸闷、气短半年，加重伴端坐呼吸不能平卧1周，一直在外院住院治疗，效果差。 高血压病史，糖尿病病史，控制较差 当地医院诊断: 冠心病 高血压病 糖尿病 入院查体 神志清楚，精神状态差，端坐呼吸，口唇紫绀。 血压150/90mmHg，呼吸26次 /分 双肺呼吸音粗，双肺野满布干湿性罗音，心率104-130次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢轻度水肿。 ECG（2008-11-11） ECG（2008-11-11） 初步诊断 1. 急性前间壁心肌梗死 窦性心动过速 KILLIP III级 2. 肺部感染 3. 高血压病3级 4. 2型糖尿病 5. 中度贫血 6. 低蛋白血症 处理策略 先纠正急性左心衰 抗血小板治疗 抗感染治疗 纠正低蛋白血症和贫血 病情稳定后择期冠脉造影 强化治疗措施 持续面罩吸氧：酒精湿化 严格控制血压100/60mmHg：硝普钠 加强利尿: 适当输注血浆、浓缩红细胞，优化利尿效果 减轻前后负荷：硝普钠、重组人脑利钠肽 强化控制血糖：胰岛素泵 加强扩冠：持续硝酸酯静滴 胃肠道支持：胃动力、抗酸、止吐、灌肠 纠正电解质酸碱平衡紊乱 后期适当强心：西地兰 10天后UCG（2008-11-21） 急性前间隔、前壁及心尖部各壁心肌梗死，室间隔及左室壁增厚，双房大，左室大小正常高限，左室舒张、收缩功能减低，EF值45％ 胸片（2008-11-20） 右下肺斑片状模糊影，感染待排 左心室增大 ECG（2008-11-21） 对该患者疾病状态的认识逐步深入 1. 急性心肌梗死可能合并左主干病变 2. 呼吸功能障碍 3. 应激性高血糖 4. 胃肠道功能障碍 5. 意识障碍 6. 全身炎症反应综合征 7. MODS 术前充分准备 充分手术前评估 透彻的谈话，讲明手术风险 充分水化? 真的是一个左主干病变吗？ CAG（2008-11-25） CAG（2008-11-25） PCI GC: 6F JL3.5 GW: Rinato 预扩张 2.5*15mm in LMT 5 支架置入： LAD6段3.5*15mm Partner LAD5-6 段4.5*16mmTaxus 造影剂: 碘普罗安（Iopromide, 优维显） 共 250 mL 术后治疗策略 强化抗血小板治疗: 三联抗血小板 继续改善心功能 抗感染 预防对比剂肾病的发生： 平衡盐250ml静滴，嘱多饮水，加速造影剂排泄，术后当日下午尿量1150ml CIN发生 术前Cr 151umol/L 术后Cr 376umol/L 进入少尿期： 术后 0－15h: 尿量 200 ml 术后16－25h： 尿量 300 ml 术后26－41h: 尿量 0 ml 术后42－51h: 尿量 200 ml 149％ 治疗措施 量出为入 改善肾脏灌注 利尿 避免电解质紊乱 必要时血液透析治疗 进入多尿期 术后第二天 晚 550 mL 术后的三天 全天 5400 mL 术后第四天 全天 6750 mL 术后第五天 全天 6500 mL 治疗措施 停用利尿剂 注意补充血容量 补充电解质 避免感染 术后第五天复查 Cr 126umol/L 尿量逐渐减少，趋于正常 术后第6天 全天 3750 mL 术后第7天 全天 3550 mL 术后第8天 全天 2500 mL 术后第8天复查血常规、肝肾功、电解 质均正常。 出院前胸片（2008-12-3） 双肺纹理清晰 较前明显好转 *