伴左室扩大和低射血分数的重度主动脉瓣狭窄之诊疗策略PPT.ppt

伴左室扩大和低射血分数的重度主动脉瓣狭窄之诊疗策略 江苏省徐州医学院心血管病研究所 李东野 主动脉瓣狭窄Aortic Stenosis 常见的心脏瓣膜病 心绞痛、心衰、晕厥甚至猝死 尤其伴左室扩大和低射血分数的重度AS属晚期病变。 药物效果差，手术风险高；诊疗策略值得临床关注。 先天性：二叶畸形较常见 获得性：退行性、风湿性病变较多见 Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease 国内尚无大样本资料报道 Type of Valvular Heart Disease Iung et al. Eur Heart J2003;24:1244-53 病理生理 重度AS： 左室心肌肥厚不能与压力成比例增加，室壁应力增高；随着左室功能进一步减退，肥厚的心肌变薄，出现左室扩大；此时EF明显降低。 可有心绞痛、晕厥甚至猝死等症状，预后非常差。 “有无症状”是AS自然病程加重的关键转折点， 亦是AS患者采取瓣膜置换术的主要评估指标” Aortic Stenosis: Natural History （4-5年） （1-2年） （2-3年） 重度AS诊断标准 AS病变的评估 超声心动图 心导管检查 射流速度5.5m/s 压差121mmHG 病情发展 重度AS伴左室扩大 肥厚的心肌变薄，出现左室扩大，较少报道。 外科瓣膜置换术：改变病理生理发展过程。 内科保守治疗：预后极差。 指南未将左室是否扩大作为评估指标 重度AS伴低射血分数 继发性左心功能减退：左室心肌肥厚与后负荷增加不匹配 左室心肌收缩力下降：合并冠心病或心肌病 注意鉴别低压差-低射血分数的患者（“假性”重度AS） 低压差-低射血分数 小瓣口面积：≤1. 0 cm2 低压力阶差：主动脉瓣平均跨瓣压力阶差≤40 mmHg 低EF：≤40 % 心排血量：心指数≤3. 0 L·min - 1·m2 - 1 低压差-低射血分数的鉴别 真性重度AS：重度AS伴继发性左心功能减退 外科瓣膜置换术 假性重度AS：轻或中等度AS伴各种原因所致的重度心肌收缩力下降，使轻度或中度狭窄的主动脉瓣不能充分开放，导致对AS严重程度的高估 可内科药物治疗 低压差-低射血分数的鉴别 Dobutamine 状态下： 真性重度AS：主动脉峰值流速和跨瓣压差明显增加，而瓣口面积基本不变。 假性重度AS：心搏出量增加，低流量状态得以改善，主动脉瓣瓣口面积较用药 前增加0. 2 cm2 以上，而主动脉峰值流速和跨瓣压差基本不变。 DSE可进行危险分层 每搏输出量增加≥20 %被认为有收缩储备，可评价手术风险 Jean-Luc Monin,et al.European Heart Journal (2007) 28, 2620–2626 DSE可进行危险分层 Jean-Luc Monin, et al.Circulation. 2003;108:319-324 GROUPⅠ：CR+ GROUPⅡ：CR- Bonow, R. O. et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:e1-e142 Management Strategy for Patients With Severe Aortic Stenosis 药物治疗 无症状的AS患者并无特殊内科治疗，无证据表明药物能延缓主动脉瓣叶的疾病进展。 SEAS（辛伐他汀+依折麦布强化降脂治疗主动脉瓣狭窄患者的研究）结果表明，降低胆固醇不能延缓退行性主动脉狭窄的进展。 Aortic Valve Events Years in Study Placebo EZ/Simva 10/40 mg No. at Risk 914 836 732 635 55 895 814 725 611 58 Intention to Treat Population EZ/Simva 10/40 mg Placebo 0 1 2 3 4 5 0 10 20 30 40 50 Hazard ratio: 0.97, p=0.732 Percentage of Patients With First Event 药物治疗 不恰当的药物治疗有可能加重病情： 血管扩张剂：慎用。酸酯制剂、ACEI等，前负荷降低致心输出量减少，引起低血压、晕厥。 β受体阻滞剂：仅用于房颤并快速室率或窦性心动过速时。 洋地黄制剂：仅用于房颤并快速室率或左室收缩力下降时。