呼吸机相关肺炎临床处理PPT.ppt

2.调整用药 （1）气管吸引标本培养结果作为参考，根据临床初始经验性治疗反应，调整用药。 （2）缺少可参考的病原学诊断资料而初始经验性治疗反应不佳或初始经验性治疗前已接受抗生素治疗者的调整用药十分困难，仍然是经验性的。 表3 已用抗生素患者的经验性调整治疗 已用药物 首选 可选 青霉素类 头孢菌素类 庆大霉素/妥布霉素 亚胺配南 喹诺酮类 碳氰霉烯类 碳氰霉烯类 环丙沙星 环丙沙星/氨基糖苷类* 氨基糖苷类 头孢吡肟 哌拉西林/三唑巴坦，头孢哌酮/舒巴坦,头孢吡肟（？） 阿米卡星 美罗培南，头孢吡肟（？） * 依据本地药敏监测资料 四、策略上的一些考虑 抗生素轮换或循环使用策略 “降阶梯”（de-escalation）策略 关于呼吸机相关肺炎临床处理和预防控制的初步建议 前 言 呼吸机相关肺炎（Ventilator-associated pneumonia,VAP） 高发病率 高病死率 高医疗资源浪费 国外资料 VAP累积发病率18％～60％ 呼吸机日（VDs）校正发病率 内外科ICU（成人）：15～20例次/1000VDs ARDS患者：42例次/1000VDs 归因病死率 24％～54％ 国内一组调查 医院获得性呼吸道感染（主要是肺炎）发病率2.33％，占医院感染构成比的33.1％，居首位；平均延长住院日31天；增加直接医疗费18386.1元。 MV≥3天组HAP（VAP）发生率为对照组16.7倍。 VAP的定义 机械通气（不包括非创伤性）48h后，或停用MV、拔除人工气道后48h内发生的、新的感染性肺实质炎症，并以发病时间在MV启动后5天为界区分为早发性和晚发性VAP。 VAP的诊断 一、临床诊断 临床表现：发热 白细胞增高 脓性气道分泌物 + X线征象：（新）浸润性阴影。 任何两条 说明： 1.上述标准敏感性高，但特异性很低（B）。 2.上述4条+氧合水平+痰细菌学检查共6条， 并用临床肺部感染记分方法（Clinical Pulmonary Infection Score,CPIS）进行 诊断评估，准确性显著提高（B）。 二、X线诊断 肺部基本X线表现和诊断 1.肺部浸润性阴影，特别是新出现或进展性者； 2.排除类似X线表现的其他疾病（肺不张、肺栓塞、心力衰竭等） 说明 肺泡浸润敏感性87％～100％，支气管充气征58％～87％；新的或进展性浸润58％～78％。特异性均不清楚（B） 影响X线诊断的因素（C-B） 影像学技术：手提式床边摄片与CT比较 ，其对肺底部浸润的诊断敏感率仅33％； 不同正压通气模式； 不同阅片医师； 化脓性气管支气管炎（脓性气道分泌物），而X线阴性＝“临床前肺炎” VAP（C） ？ 三、病原学诊断 （一）病原学诊断的临床价值 争议 正方：1.确诊 2.指导抗生素应用 借助纤支镜侵袭性诊断病例组有 47％更改抗生素治疗（27%无效 抗生素，9％不合理，7％不需要） 争议 反方：1.诊断技术存在明显缺陷（假阴性高影响阳性率的因素多、重复性差、诊断界限即细菌浓度报道不一、医疗风险和医疗费用增加）； 2.影响VAP的主要因素是最初经验性抗菌治疗是否及时和是否足够。而非病原菌； 3.决策分析表明：只要临床诊断可能性50%，侵袭性诊断的敏感率80％，则经验性治疗病死率为50％，而不治疗病死率高达100％； 4.侵袭性诊断技术即使改变了治疗，但是并不降低病死率 （二）病原学诊断采样技术 气道采样： 非侵袭性 气管内吸引（TAs） 侵袭性 BAL支气管镜保护毛刷 PSB保护性肺泡灌洗 盲式侵袭性（微） 血液和胸液培养 盲式支气管采样（BBS） 微量BAL（mBAl） 盲式PSB（BPSB） TAs（C-B） 培养结果随细菌负荷量、MV持续时间和有无先期抗生素治疗而异； 敏感性38％～100％；特异性低，可低至14％；但阳性诊断的细菌浓度阈值未统一，105cfu/ml～ 106cfu/ml不等； 长时间MV患者气道损伤，定植菌增加，TAs培养特异性降低； 抗体包膜和弹力纤维检测不可靠 BAL（C-B） 敏感性40％～93％（平均73％），特异性45％～100％（平均82％）； 阳性诊断的细菌浓度阈值103cfu/ml～ 105cfu/ml不等； 安全性：一般是安全的。 PSB